SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jupriadi To,upa

NIM : P0722020017

Program Studi : Sarjana Terapan Keperawatan

Tempat, tanggal lahir : Rantepao, 17 Juli 1989

Alamat : Jl. Sidrap RT 22 Kel. Guntung Kec Bontang Utara Kaltim

HP : 081256038570
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari

Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran dan

tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima

sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa

dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini sya buat untuk persyaratan permohonan beasiswa Kaltim
Cemerlang periode 2021.

Bontang, 15 April 2021

Yang menyatakan,

Jupriadi To,upa
Yo,uppa
NIM. P0722020017