PENGKAJIAN

RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Ni Nengah Anggreni P.S Ruangan : IRNA 3

NIM : 020021120 No. Register : 027808

Tanggal Pengkajian : 25 Maret 2021 Jam : 14.30

IDENTITAS KLIEN

Nama An. A
Jenis Kelamin Laki – laki
Tempat Tgl. Lahir Mataram, 18-08-2019
Umur 1 tahun 7 bulan 6 hari
Anak Ke 1 (pertama)
Nama Ayah Tn. T
Nama Ibu Ny. A
Pendidikan Ayah SD
Pendidikan Ibu SD
Agama Islam
Suku/Bangsa Sasak
Alamat Dusun tragtag daye peken narmada.
Tgl MRS 24 – Maret - 2021
Diagnosa Medis Hernia Inguinalis Lateralis
Sumber Informasi RM dan ibu pasien

RIWAYAT KEPERAWATAN

N PENGKAJIAN DATA PASIEN

o
1 Keluhan Utama Saat datang ke poli Ibu pasien mengatakan ada benjolan
pada testis sebelah kiri saat usia 3 bulan
2 Riwayat Kesehatan Ibu pasien tampak cemas saat anaknya selesai di operasi,
Sekarang Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami nyeri pasca
operasi, anak tampak menangis dan rewel setelah
operasi
3 Riwayat Prenatal Kehamilan G1P1A0H1 ibu pasien memeriksakan
kandungannya di puskesmas suranadi, setiap 3 bulan.
4 Riwayat Natal Ibu mengatakan anaknya lahir secara normal di
puskesmas suranadi dengan usia kehamilan 39 minggu.
Ibu mengatakan bayinya langsung menangis.
5 Riwayat Postnatal Ibu mengatakan anaknya lahir pada tanggal 18 agustus
 2019 di puskesmas suranadi. Dengan jenis kelamin laki
– laki.
BB lahir : 3500 gram
TB : 50cm
6 Riwayat Penyakit dahulu Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
kesehatan keluarga penyakit terdahulu
7 Riwayat imunisasi Ibu pasien mengatakan anaknya sudah lengkap
mendapatkan imunisasi.
8 Hasil pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : sedang
b. Hasil pengkajian nyeri dengan menggunakan
pain measurement scale :
- Provocatif (P) : luka post operasi
- Qualiti (Q) : seperti ditusuk - tusuk
- Region (R) : perut bagian bawah sebelah kiri
- Severity (S) : Sedang / 6
- Time (T) : saat bergerak
c. Tanda Vital :
- S : 36, 2oC
- RR : 34 x/menit
- N : 130 x/m,
- SPO2 : 98%
d. Status Gizi sekarang
BBL : 3500 gram
BBS : 12 kg
PB : 84 cm.
LD : 47 cm
LP : 48 cm
LK : 46 cm
LL : 17 cm
e. Refleks
 Refleks menghisap dan menelan (suck reflex)
kuat
 Refleks menggenggam (palmar grasp reflex)
kuat
 Tampak bayi menggenggam dan sesekali
menarik selang infus
 Anak tampak menggamuk
 Refleks moro ada
f. Kepala
Wajah tampak simetris, rambut berwarna hitam,
kepala bulat, LK 46 cm
g. Mata
Warna conjunctiva tidak anemis, warna sklera
 tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi
terhadap cahaya.
h. Hidung
Tidak ada polip, bentuk simetris, tidak ada lesi,
tidak terdapat secret
i. Mulut
Bibir pucat, mukosa bibir kering
j. Telinga
Tidak ada kelainan, tampak bersih dan tidak ada
serumen
k. Thorax
Bentuk simetris, tidak terdapat tarikan dinding
dada, tidak ada suara nafas tambahan, RR : 34
x/menit, Nadi : 130 x/ menit.
l. Abdomen
Bentuk simetris, terdapat perban post operasi,
tidak terdapat distensi pada abdomen Lingkar
perut : 48 cm
m. Kulit
Warna kulit tubuh kuning langsat, <2 detik,kulit
tampak lembab
n. Genitalia
Genitalia lengkap, jenis kelamin laki – laki,
setelah operasi testis simetris, sudah tidak
terdapat benjolan pada testis.
o. Anus
Tidak ada kelainan bentuk pada anus
p. Ekstremitas
Tidak ada edema pada kedua ekstremitas,
terpasang infus di kaki kiri
8 Hasil pemeriksaan - HGB : 10.7 [g/dl]
penunjang - RBC : 5.21 [10^6/uL]
- HCT : 32.8 [%]
- MCH : 20.5 [pg]
- PLT : 401 [10^3/L]
- RDW: 17.3 [%]
- WBC : 16.98 [10^3/L]
- GDS : 95 [mg/dL]
Faal Hati :
- SGOT : 36 [U/L]
- SGPT : 22 [U/L]
Faal Ginjal :
- UREUM/ BUN: 15 [mg/dL]
10 Status Nutrisi Setelah operasi ibu mengatakan pasien minum 200-
 300 ml, pasien mendapatkan bubur untuk diitnya.
BBS : 12 kilogram
PB : 84 cm.
LD : 47 cm
LP : 48 cm
LK : 46 cm
LL : 17cm
11 Status Cairan Input : air minum, dan ASI sebanyak 200-300 ml
Output :
- BAB : 1 x/ hari
- BAK : 3 – 4x/ hari
12 Terapi  Infus RL 500 ml dengan mikro 50tpm
 Injeksi cefotaxime 3x200 mg = 2cc/8 jam
 Injeksi metoclopramid 1x 2,5mg = 0,5cc/24jam
 Injeksi paracetamol 3x 200mg = 2 cc/ 8jam
13 Data Tambahan -
 NURSING PATHWAY

Ibu mengatakan ada

benjolan pada bagian testis
sebelah kiri

Hernia

Gangguan Rasa
Tindakan pembedahan
Terpasang infus pada Nyaman
25- maret -2021 jam 11.00
kaki kiri anak

Adanya luka pembedahan

Tampak anak masih basah dan
mengengam selang infus Tampak bekas jahitan

Resiko cidera anak tampak menangis dan

rewel setelah operasi

Nyeri Akut
 ANALISIS DATA

No DATA PENYEBAB MASALAH

1. Ds : Terdapat benjolan pada testis Nyeri akut
sebelah kiri
- Ibu mengatakan anaknya nyeri

pada bagian operasi
Hernia
Do :

- K/U : sedang
Tindakan pembedahan
- Tanda Vital : 25- maret 2021 jam 11.00
- S : 36, 2oC 

- RR : 34 x/menit Adanya luka pembedahan

- N : 130 x/m, masih basah dan tampak bekas
- SPO2 : 98% jahitan
- Anak tampak meringis 
- Anak sesekali menangis dan Anak tampak rewel setelah
rewel operasi
- Pain measurement scale : 
- Provocatif (P) : luka post Nyeri akut
operasi
- Qualiti (Q) : seperti ditusuk -
tusuk
- Region (R) : perut bagian
bawah sebelah kiri
- Severity (S) : Sedang / 6
- Time (T) : saat bergerak
2. Ds : Terdapat benjolan pada testis Gangguan
Terdapat benjolan pada testis rasa nyaman
-
sebelah kiri
Do : 
- K/U : sedang Hernia
- Tanda Vital : 
o
- S : 36, 2 C Tindakan pembedahan
- RR : 34 x/menit 25- maret 2021 jam 11.00

- N : 130 x/m,
Adanya luka pembedahan
- SPO2 : 98%
masih basah dan tampak bekas
- Anak tampak meringis
jahitan
- Anak sesekali menangis dan

 rewel Anak tampak rewel setelah
- Anak tampak gelisah operasi

Nyeri akut

Gangguan Rasa Nyaman
3. Ds : Terdapat benjolan pada testis Resiko cidera
sebelah kiri
-

Do :
Hernia
- Anak tampak meringis

- Anak sesekali menangis dan
Tindakan pembedahan
rewel 25- maret 2021 jam 11.00
- Anak tampak gelisah 

- Anak tampak mengamuk Terpasang infus pada kaki

- Anak tampak menarik selang sebelah kiri
infus 
Tampak anak memegang
selang infus sambal
menariknya

Resiko cidera

PRIORITAS MASALAH
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik : luka post operasi
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri akut
3. Resiko cidera berhubungan dengan ketidaknyamanan
 RENCANA DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN HASIL
Nyeri akut Tujuan : Setelah Observasi Observasi S:-
berhubungan dengan diberikan asuhan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Mengidentifikasi lokasi,
agen cidera fisik : keperawatan selama 2x24 durasi, frekuensi, kualitas, karakteristik, durasi, frekuensi, O:
intensitas nyeri. kualitas, intensitas nyeri. - K/U : baik
luka post operasi jam, diharapkan nyeri
berkurang dengan 2. Identifikasi respons nyeri non 2. Mengidentifikasi respons nyeri - TTV :
Kriteria hasil: verbal non verbal - S : 36, 5oC
Tingkat Nyeri :
a. Keluhan nyeri Terapeutik Terapeutik - RR : 36 x/menit
3. Kontrol lingkungan yang 3. Mengkontrol lingkungan yang
menurun - hilang - N : 126 x/m,
memperberat rasa nyeri memperberat rasa nyeri
b. Tampak meringis - SPO2 : 98%
(misalnya, suhu ruangan, (misalnya, suhu ruangan,
menurun
pencahayaan, kebisingan) pencahayaan, kebisingan) - Pasien tampak masih meringis
c. Frekuensi nadi
- Pasien tampak mengikuti
membaik Edukasi Edukasi anjuran yang diberikan
4. Jelaskan penyebab, periode dan 4. Menjelaskan penyebab, periode - Pasien mendapatkan
pemicu nyeri. dan pemicu nyeri. pemberian analgetik
5. Ajarkan teknis nonfarmakologi 5. Mengajarkan teknis paracetamol 2cc/8 jam
untuk mengurangi rasa nyeri. nonfarmakologi untuk - Provocatif (P) : luka post
mengurangi rasa nyeri. operasi
- Qualiti (Q) : seperti ditusuk -
Kolaborasi Kolaborasi tusuk
6. Kolaborasi dalam pemberian 6. Berkolaborasi dalam pemberian - Region (R) : perut bagian
analgetik. analgetik. bawah sebelah kiri
- Severity (S) : Sedang / 5
- Time (T) : saat bergerak
Tanda Vital :
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
- Identifikasi lokasi,
 karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(misalnya, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Ajarkan teknis
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri.
- Kolaborasi dalam pemberian
analgetik

Gangguan rasa Tujuan : Setelah Observasi Observasi S:

nyaman diberikan asuhan 1. Identifikasi kesiapan dan 1. Identifikasi kesiapan dan - Pasien mengatakan nyeri
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 kemampuan menerima kemampuan menerima sudah berkurang
nyeri akut informasi informasi
jam, diharapkan status
O:
kenyamanan meningkat - Pasien tampak masih meringis
Terapeutik Terapeutik
dengan 2. Sediakan materi dan media 2. Menyediakan materi dan - Pasien tampak mengikuti
Kriteria hasil: pendidikan kesehatan media pendidikan kesehatan anjuran yang diberikan
Status kenyamanan: - Pasien mendapatkan
3. Kontrol lingkungan yang 3. Mengkontrol lingkungan
a. Gelisah menurun pemberian analgetik
memperberat rasa nyeri yang memperberat rasa nyeri paracetamol 2cc/8 jam
b. Merintih menurun
(misalnya, suhu ruangan, (misalnya, suhu ruangan,
c. Menangis A: Gangguan rasa nyaman
pencahayaan, kebisingan) pencahayaan, kebisingan)
menurun teratasi sebagian
Edukasi Edukasi P: Intervensi dilanjutkan:
4.Anjurkan untuk melakukan 4. Menganjurkan untuk 1. Anjurkan untuk
aktivitas di pagi hari melakukan aktivitas di pagi melakukan aktivitas di
5.Ajarkan teknis hari pagi hari
nonfarmakologi untuk 5. Mengajarkan teknis 2.Ajarkan teknis
mengurangi rasa nyeri. nonfarmakologi untuk nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri. mengurangi rasa nyeri.
 Kolaborasi Kolaborasi 3.Kolaborasi dalam
6.Kolaborasi dalam 6. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik
pemberian analgetik pemberian analgetik

Resiko cidera Tujuan : Setelah Observasi Observasi S:

berhubungan dengan diberikan asuhan 1. Identifikasi kebutuhan 1. mengidentifikasi kebutuhan - keluarga pasien mengatakan
ketidaknyamanan keperawatan selama 1x24 keselamatan (riwayat keselamatan (riwayat akan menjaga lingkungan agar
prilaku) prilaku) tidak mengalami cidera
jam, diharapkan tingkat
cidera meningkat dengan O:
Terapeutik Terapeutik
Kriteria hasil: 2. Hilangkan bahaya 2. menghilangkan bahaya - Pasien tampak masih meringis
Status kenyamanan: lingkungan lingkungan - Pasien tampak sudah tidak
d. Agitasi menurun mengamuk lagi
3. Modifikasi lingkungan 3. memodifikasi lingkungan
e. Ekspresi wajah - Pasien tampak sudah tidak
untuk mrnghindari untuk mrnghindari bahaya menangis lagi
kesakitan
bahaya lingkungan lingkungan
menurun A: resiko cidera teratasi
f. Menangis Edukasi Edukasi P: Intervensi dihentikan
menurun 4.Anjurkan untuk 4. menganjurkan untuk
keluarga tetap keluarga tetap mengawasi
mengawasi pasien pasien terhadap resiko tinggi
bahaya lingkungan
terhadap resiko tinggi
bahaya lingkungan