Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Permintaan Resume Medis

    Diunggah oleh

    wahdan tiar
    9 tayangan1 halaman
    FORMAT PERMINTAAN RESUME MEDIS

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    FORMAT PERMINTAAN RESUME MEDIS

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan1 halaman

    Permintaan Resume Medis

    Diunggah oleh

    wahdan tiar
    FORMAT PERMINTAAN RESUME MEDIS

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT KUASA PERMINTAAN MEDIS

    Yang bertanda tangan dibawah ini, selanjutnya sebagai pihak pertama:

    Nama Lengkap : Ipung Setiawan

    No. KTP : 3301071011820002

    Alamat : Jl. Pesayangan No. 225 A RT. 002 RW. 005 Kel. Glempang

    Kec. Maos, Kab. Cilacap.

    No. HP : 081320064524

    Selaku Ayah / Ibu / Suami / Istri / Anak Kandung dari pasien a.n Ipung Setiawan

    memberikan kuasa kepada pihak kedua:

    Nama Lengkap : Wahdan Iptiari Abdillah

    No. KTP : 3301031402950005

    Alamat : Jl. Srandil No. 292 RT. 03 RW. 01 Desa Adirejakulon

    Kec. Adipala, Kab. Cilacap.

    No. HP : 085866129233

    Hub. dg pasien : Yang mengurus klaim BPJS TK.

    Dengan ini pihak pertama memberi kuasa kepada pihak kedua untuk dapat mengakses
    keterangan mengenai riwayat medis pasien guna kepentingan klaim BPJS Ketenagakerjaan.

    Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
    mestinya.

    Cilacap, 17 Januari 2019

    Pihak II Pihak II

    Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

    Ipung Setiawan Wahdan Iptiari Abdillah

    Anda mungkin juga menyukai