Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Resume Medis Kepada Yth:

Lamp : Direktur RSUD Cilacap

Jl. Gatot Subroto No. 28 Cilacap

Di

Cilacap

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Status :

Dengan ini mengajukan permohonan resume medis pasien atas nama:

Nama :

Umur :

Alamat :

Resume medis ini kamu butuhkan guna untuk melengkapi persyaratan klaim BPJS Ketenagakerjaan

Data lain yang dibutuhkan:

a. Copy pemeriksaan penunjang (Hasil lab, laporan operasi, hasil baca radiologi, dsb)
b. Copy resep
c. Surat Keterangan Rujukan

Demikian permohonan ini kamu buat untuk dapat dipenuhi. Dan atas kerjasamanya diucapkan
banyak terimakasih.

Anda mungkin juga menyukai