BAB III

TINJAUAN KASUS
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PADA NY. I
G5P4A0H4 UK 39 MINGGU DI BPM LLIS SUGIANTI

Tgl Pengkajian : 24 Maret 2018

Pukul : 13:30 WIB
Dikaji Oleh : Suci Auly
Tempat : BPM Lilis Sugianti
I. Pengumpulan Data
A. Identitas /Biodata
Nama ibu : Ny. I Nama Suami : Tn. I
Umur : 37 Tahun Umur : 41 Tahun
Suku : Jawa Suku : Minang
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D1 Pendidikan : D3
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Jl. Cipta Karya Alamat Rumah: Jl. Cipta Karya
Telp/HP : 082384432216 Telp/HP :-

B. Subjectif
Pasien Masuk Pada Tanggal : 24 Maret 2017
1. Alasan Kunjungan Ini : Ingin Memeriksakan Kehamilannya
2. Keluhan Utama : Tidak Ada
3. Riwayat Menstruasi
a) Haid Pertama Umur : 14 Tahun
b) Siklusnya : 30 Hari
c) Banyaknya : 3 Kali Ganti Pembalut
d) Sifat Darah : Merah
e) Teratur/Tidak : Teratur
f) Lamanya : 6 hari

38
 39

g) Dismenorhoe : Tidak Ada

4. Riwayat Kehamilan Ini
a) HPHT : 30-06-2018
b) Taksiran persalinan : 07-04-2018
c) Keluhan pada
1) TMT I : Mual muntah, Tidak nafsu makan
2) TMT II : Sering BAK dan sering sesak nafas
3) TMT III : Sering BAK, sering sesak nafas, sering
sakit perut bagian bawah
d) Pergerakan anak pertama kali dirasakan :18 Minggu
e) Pergerakan anak dalam 24 jam terakhir : Ada
f) Keluhan yang dirasakan saat ini
1) Rasa 5 L lesu, lemah, lelah, letih, lunglai : Tidak Ada
2) Mual dan muntah yang lama : Tidak Ada
3) Nyeri perut : Ada
4) Panas menggigil : Tidak Ada
5) Sakit kepala berat/ringan/terus-terus : Tidak Ada
6) Penglihatan kabur : Tidak Ada
7) Rasa nyer/panas waktu BAK : Tidak Ada
8) Rasa gatal pada vulva, vagina dan sekitarnya: Tidak Ada
9) Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak Ada
10) Nyeri tegang pada tungkai kaki : Tidak Ada
11) Obat-obatan yang dikonsumsi :Tidak Ada
5. Pola Makan
Pagi : Nasi+susu+air putih
Siang : Nasi+lauk pauk+sayur+cemilan
Malam : Nasi+lauk pauk+sayur+susu+cemilan
6. Perubahan pola makan yang dialami pada kehamilan sekarang : Tidak Ada
 40

7. Pola eliminasi
a) BAK
1) Frekuensi : 6-7 kali sehari
2) Warna : Jernih
3) Keluhan : Tidak ada
b) BAB
1) Frekuensi : 1 kali sehari
2) Warna : Kuning kecoklatan
3) Konsistensi : Lunak
4) Keluhan : Tidak ada
8. Aktivitas Sehari-Hari
a) Pekerjaan : Melakukan pekerjaan rumah tangga
b) Seksualitas : Tidak dikaji
9. Pola Istirahat Dan Tidur
a) Tidur Pada Siang Hari : ± 2 Jam
b) Tidur Pada Malam Hari : ± 8 Jam
10. Imunisasi
a) TT1 : Ada
b) TT2 : Ada
c) TT3 : Ada
d) TT4 : Ada
e) TT5 :-
11. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu
N Tahun Tempat UK Jenis Penolon Penyulit Anak Keadaan
o Persalinan Persalinan Persalin g hamil
an JK BB TB
1 2005 RB Aterm Normal Bidan P 2700 50 Baik
2 2008 RB Aterm Normal Bidan P 3400 51 Baik
3 2012 RB Aterm Normal Bidan L 3900 51 Baik
4 2016 RB Aterm Normal Bidan P 3400 50 Baik
5 H A M I L I N I

12. Kontrasepsi Yang Pernah Digunakan : Tidak Ada

 41

13. Riwayat Kesehatan

a) Penyakit Yang Sistemik Yang Pernah Diderita
1) Jantung : Tidak Ada
2) Ginjal : Tidak Ada
3) Asma : Tidak Ada
4) TBC : Tidak Ada
5) Hipertensi : Tidak Ada
6) DM : Tidak Ada
7) Epilepsi : Tidak Ada
8) Penyakit Menular Seksualitas : Tidak Ada
b) Riwayat Alergi Penyakit
1) Jenis Makanan : Tidak Ada
2) Jenis Obat-Obatan : Tidak Ada
c) Riwayat Transfusi Darah : Tidak Ada
d) Riwayat Operasi Yang Pernah Dialami : Tidak Ada
e) Riwayat Pernah Mengalami Kelainan Jiwa : Tidak Ada
14. Riwayat Kesehatan Keluarga
a) Penyakit Yang Pernah Diderita
1) Jantung : Tidak Ada
2) Ginjal : Tidak Ada
3) Asma : Tidak Ada
4) TBC : Tidak Ada
5) Hipertensi : Tidak Ada
6) DM : Tidak Ada
7) Epilepsi : Tidak Ada
b) Riwayat Kehamilan Keluarga
1) Gameli/Lebih Dari Satu : Tidak Ada
2) Lebih Dari Dua : Tidak Ada
c) Kelainan Psikologis : Tidak Ada
 42

15. Keadaan Sosial

a) Perkawinan
1) Status Perkawinan : Sah
2) Kawin Ke :1
3) Lama Perkawinan : ± 16 Tahun
b) Kehamilan Ini Direncana Dan Diterima
1) Perasaan Tentang Kehamilan : Bahagia, Senang
2) Hubungan Dengan Keluarga : Baik
3) Hubungan Dengan Tetangga : Baik
4) Jumlah Anggota Keluarga :-
16. Keadaan Ekonomi
a) Penghasilan : Lebih dari cukup
b) Kegiatan Spiritual : Ibu mengatakan melakukan ibadah
C. Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)
1. Tanda Vital
a) Tekanan Darah : 120/70 mmHg
b) Denyut Nadi : 82 Kali per menit
c) Pernapasan : 20 Kali per menit
d) Suhu : 35,80C
e) Kesadaran : Composmentis
f) BB Sebelum Hamil : 52 Kg
g) BB Setelah Hamil : 63 Kg
h) Tinggi Badan : 149 Cm
i) Lila : 27 Cm
2. Pemeriksaan Khusus
a) Inspeksi
1) Kepala : Bersih
Mata : Simetris
Conjungtiva : Merah muda
Sklera Mata : Putih
Mulut : Tidak pucat
 43

Gigi : Tidak ada caries

2) Muka : Tidak ada oedema
3) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
4) Mammae : Tidak ada benjolan
Strie : Tidak ada
Areola : Ada hiperpigmentasi
Putting Susu : Menonjol
5) Abdomen
Bekas Luka Operasi : Tidak ada
Pembesaran Perut : Sesuai usia kehamilan
Benjolan : Tidak ada
6) Genetalia
Vulva Dan Vagina
Varices : Tidak dilakukan pemeriksaan
Luka : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kemerahan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nyeri : Tidak dilakukan pemeriksaan
Oedema : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
7) Extremitas
Atas
Oedema Tangan Dan Jari : Tidak ada
Sianosis Tangan Dan Jari : Tidak ada
Pergerakan : Ada
Bawah
Oedema Tibia, Kaki : Tidak ada
Betis Merah/Lembek/Keras : Tidak ada
Varices Tungkai : Tidak ada
 44

b) Palpasi
LI : Pada perut ibu bagian atas teraba satu bagian agak bulat,
lunak dan tidak melenting kemungkinan bokong dengan
tinggi fundus 3 jari bawah px (31 cm)
L II : Pada perut ibu sebelah kanan teraba bagian-bagian kecil janin
kemungkinan ekstremitas janin. Dan pada bagian kiri perut ibu
teraba keras memanjang dan memapan kemungkinan
punggung janin
L III : Pada bagian bawah perut ibu teraba satu bagian keras, bulat,
tidak melenting kemungkinan kepala janin
L IV : Divergen
1) TBBJ : (31-11) x 155= 3100 Gram
c) Auskultasi
1) DJJ : Ada
2) Frekuensi : 144 Kali Per menit
3) Irama : Teratur
4) Intensitas : Kuat
d) Perkusi
Refleks Patella Kanan : + (positif)
Kiri : + (positif)
e) Pengukuran Panggul Luar: Tidak dilakukan pemeriksa

Uji Diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah : Hb : 12 gr/dl (tanggal 24-04-2018)
2. Urine : Tidak dilakukan
Protein : Tidak dilakukan
 45

PENDOKUMENTASIAN PADA IBU HAMIL

NY. I G5P4A0H4 UK 39 MINGGU DI BPM LILIS SUGIANTI

Pengumpulan Data Pada : 24 Maret 2018 Pukul : 13:30 WIB

S : - ibu mengatakan haid pertama haid terakhirnya 30-6-2018
- ibu mengatakan ingin memeriksa kehamilannya
- ibu mengatakan ini kehamilan yang ke lima (5)
- ibu mengatakan tidak pernah keguguran
O:- KU ibu baik
- Kesadaran : Composmentis
- TTV
TD : 120/70 mmHg R : 20 kali per menit BB : 63Kg
N : 82 kali per menit T : 36,80C Lila : 27 Cm
- Palpasi uterus
Leopold I : TFU 3 jari dibawah PX, (31 cm) Bokong janin
Leopold II : PUKI
Leopold III : Kepala Janin
Leopold IV : Divergen
Pergerakan : Aktif
DJJ : 144 kali per menit
TBBJ : (31-11) x 155 = 3100 gr
- Hb :
- Urine : tidak dilakukan
A: Ny. 1 umur 37 Tahun G3P1A1H1 UK 39 minggu dengan k/u ibu baik, janin
hidup, tunggal, intrauterine, persentasi kepala dan k/u janin baik.
P : 1. Bina hubungan yang baik dengan ibu dan keluarga dengan senyum, sapa,
dan salam.
2. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga seperti :
- KU ibu baik
- Kesadaran : Composmentis
 46

- TTV
TD : 120/70 mmHg R : 20 kali per menit BB :63 Kg
N : 82 kali per menit T : 36,80C Lila :27 Cm
3. Menjelaskan pada ibu tentang rasa nyeri yang dirasakan ibu merupakan
hal yang fisiologis dialami ibu hamil Trimester III. Karena bayi mulai
bergerak turun, sehingga menyebabkan perut menjadi nyeri dan sering
BAK.
4. Menganjurkan ibu untuk rajin jalan jalan di sekitar rumah tiap pagi dan
sore untuk membantu merelaksasi otot otot panggul untuk persiapan
persalinan nanti atau bisa juga mengikuti senam hamil.
5. Menjelaskan pada ibu mengenai tanda-tanda persalinan seperti keluar
lendir bercampur darah, keluar air dari kemaluan dan rasa sakit yang
semakin kuat.
6. Menganjurkan ibu untuk selalu beristirahat yang cukup, minimal 8 jam
pada malam hari dan 2 jam pada siang hari, dan memakan makanan yang
bergizi.
7. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan perlengkapan persalinan seperti
kain ibu dan baju bayi agar siap jika sewaktu-waktu terdapat tanda-tanda
persalinan.
8. Menganjurkan ibu untuk datang jika ada keluhan dan tanda-tanda
persalinan.
 47

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY. I

G5P4A0H4 UK MINGGU DI BPM LILIS SUGIANTI

Tgl Pengkajian : 11 April 2018

Pukul : 13: 30 WIB
Dikaji Oleh : Suci Auly
Tempat : BPM Lilis Sugianti

A. Identitas /Biodata
Nama ibu : Ny. 1 Nama Suami : Tn. C
Umur : 37 Tahun Umur : 41 Tahun
Suku : Jawa Suku : Minang
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D1 Pendidikan : D3
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Jl. Cipta karya Alamat Rumah: Jl. Cipta karya
Telp/HP : 082384432216 Telp/HP :-
B. Subjectif
Alasan Utama Masuk Kamar Bersalin : Ibu datang dengan keluhan nyeri perut bagian
bawah dan keluar air-air yang tidak bisa
ditahan pukul 13:20 WIB
1. Perasaan (sejak terakhir datang ke klinik) : Cemas
2. Tanda-tanda Bersalin
a. Kontraksi : Ada Pukul : 13:30 wib
b. Frekuensi : 3 kali
c. Lamanya : 3 x 10’40”
3. Pengeluaran Pervaginam
a. Lendir Bercampur Darah : Ada
b. Air Ketuban : Negatif
c. Darah : Ada
4. Masalah-Masalah Khusus : Tidak Ada
 48

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT : 30-06-2018
b. ANC : 4 Kali Selama Kehamilan
6. Riwayat Imunisasi : 4 Kali
7. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu
8. Tahun Tempat UK Jenis Penolon Penyulit Anak Keadaan
Persalinan Persalinan Persalin g hamil
an JK BB TB
1 2005 RB Aterm Normal Bidan P 2700 50 Baik
2 2008 RB Aterm Normal Bidan P 3400 51 Baik
3 2012 RB Aterm Normal Bidan L 3900 51 Baik
4 2016 RB Aterm Normal Bidan P 3400 50 Baik
5 H A M I L I N I

9. Pergerakan Janin Dalam 24 Jam Terakhir: Ada

10. Makanan Dan Minuman Terakhir : Ada
11. Buang Air Kecil Terakhir : Ada
12. Buang Air Besar Terakhir : Ada
13. Tidur : Teratur
14. Psikologis : Cemas
15. Keluhan Lain : Tidak Ada
C. Objektif
1. Keadaan Umum : Baik
Keadaan Emosinal : Stabil
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Pernafasan : 21 kali per menit
c. Denyut Nadi : 84 kali per menit
d. Suhu : 36,5 0C
3. TB : 149 cm BB : 63 kg
4. Head To Toe
a. Muka
Kelopak Mata : Tidak Oedema
 49

Konjungtiva : Tidak Pucat

Sklera : Tidak Ikterik
b. Mulut
Gigi : Tidak Ada Gingivitis
Lidah : Tidak Ada stomatitis
c. Kelenjar Thyroid/Limfa : Tidak Ada Pembesaran Kelenjar
Tiroid
d. Dada
Payudara : Simetris
Putting Susu : Menonjol
Benjolan : Tidak Ada
Pengeluaran : Ada
e. Punggung Dan Pinggang
Posisi Tulang Belakang : Lordosis
Pinggang (Nyeri Ketuk) : Tidak Ada
f. Abdomen
Pembesaran : Sesuai Usia Kehamilan
Benjolan : Tidak Ada
Konsistensi : Keras
Kandung Kemih : Tidak Ada
g. Extremitas Atas Dan Bawah
Oedema : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
Reflek Pattela : Reflek kanan dan kiti
5. Pemeriksaan Kebidanan
1. Palpasi Uterus
Tinggi Fundus Uteri : ½ PX - Pusat(32 cm)
Kontraksi : 3 kali 10 menit 40 detik
Fetus : Letak : Membujur
Posisi : Presentasi kepala uuk kiri depan
Pergerakan : Aktif
 50

TBBJ : 3255 gram

2. Auskultasi
DJJ : Ada
Frekuensi : 140 kali per menit
3. Ano Genital (Inspeksi)
Perineum : Tidak ada luka parut
Pengeluaran Pervaginam : Ada lendir bercampur darah
Kelenjar Bartolini : Tidak ada pembengkakan
Anus : Tidak ada haemoroid
4. Pemeriksaan Dalam
Atas Indikasi : Adanya tanda-tanda persalinan
Portio : Lunak/tipis
Pembukaan Cervik : 2 cm
Posisi Portio : posterior
Ketuban : positif
Presentasi : Kepala
Penurunan Bagian Terendah : Hodge I
Posisi : Belum diketahui
Pemeriksaan Laboratorium : Tidak dilakukan
 51

PENDOKUMENTASIAN PADA IBU BERSALIN

NY. I G5P4A0H4 UK 40 MINGGU DI BPM LILIS SUGIANTI

KALA I
Pukul : 13:30 WIB
S : - Ibu mengatakan nyri perut bagian bawah disertai keluar air-air yang tidak
bisa ditahan sejak pukul 13:20 WIB
- Ibu mengatakan haid terakhirnya tanggal 30-06-2018
- Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang kelima
- Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
O : - Status Emosinal : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Pernafasan : 21 kali per menit
Denyut Nadi : 84 kali per menit
Suhu : 36,5 0C
- DJJ : 140 kali per menit
- His : 3 kali 10 menit 40 detik
P (pembukaan) : 2 cm
E (Effisement) : 60%
K (ketuban) : Negatif
A (Arah sumbu) : Posterior
T (Turunnya kepala) : HI
Pukul 13:30 DJJ 140 x/i his 3x10’ 40’’
Pukul 14:00 DJJ 142 x/i his 4x10’ 45’’
Pukul 14:30 DJJ 142 x/i his 4x 10’ 45’’
 52

A :Ny. I usia 37 tahun usia kehamilan 40 minggu Inpartu kala 1 fase

laten ,k/u ibu baik, janin hidup tunggal intrauterin, persentasi kepala,
k/u janin baik.
P : 1. Membina hubungan yang baik dengan ibu dan keluarga dengan
senyum, sapa dan salam
2. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa
keadaan ibu dan janin baik.
3. Mengatasi rasa cemas ibu dengan memberikan dukungan psikologis
bahwa rasa sakit yang ibu alami merupakan hal yang normal dalam
proses persalinan, karna bayi sedang mencari jalan untuk lahir.
4. Menganjurkan ibu posisi yang nyaman seperti miring kanan atau kiri.
5. Mengajarkan ibu tentang teknik relaksasi dengan menarik nafas
panjang pada saat his datang dan beristirahat saat tidak ada his.
6. Memberi ibu kebebasan untuk memilih pendamping pada saat
persalinan.
7. Menganjurkan ibu untuk minum pada saat his tidak ada.

KALA I
Pukul : 14:30 WIB
S : Ibu mengatakan sakit yang bertambah kuat dan ada rasa ingin BAB
O :- His : 4 kali 10 menit 45 detik
- Tanda-Tanda kala II
- Dorongan Meneran
- Tekanan Pada Anus
- Vulva Membuka
- Perineum Menonjol
- DJJ : 142x/i
- Pembukaan : 10 cm
- Eff : 100%
- Ketuban : Negatif
- Arah Sumbu : Posterior
 53

- Penurunan Kepala : Hodge IV

- Derminatore : UUK kiri depan
- Penyusupan : Tidak Ada
A : G5P4A0H4 UK 40 minggu parturient kala II, k/u ibu baik, janin hidup
tunggal intrauterine, preskep, penurunan H IV, posisi UUK kiri depan,
k/u janin baik.
P:
1. Pastikan pembukaan lengkap
2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap,
keadaan janin baik, dan sebentar lagi bayi akan lahir
3. Melibatkan suami untuk memberi dukungan pada ibu
4. Pastikan kelengkapan peralatan dan obat-obatan
(klem, gunting, benang tali pusat, penghisapan lendir, semua pakaian,
handuk, selimut dan kain untuk bayi dalam kondisi bersih dan hangat.
timbangan, pita ukur, stetoskop bayi, dan termometer dalam kondisi baik
dan bersih).
5. Melepaskan semua pehiasan lalu cuci kedua tangan dengan menggunakan
sabun
6. Menggunakan APD
7. Bantu ibu posisi litotomi
8. Lakukan pimpinan persalinan saat ibu ingin meneran

KALA II
Pukul : 14:35 WIB
S : Ibu mengatakan sakit yang bertambah kuat dan ada rasa ingin mengedan

O :- His : 4 kali 10 menit 45 detik

- Tanda-Tanda kala II
- Dorongan Meneran
- Tekanan Pada Anus
- Perineum Menonjol
 54

- Vulva Membuka
Kelihatan kepala 5-6 cm di depan vulva

A : G5P4A0H4 UK 40 minggu parturient kala II, k/u ibu baik, janin hidup
tunggal intrauterine, preskep, penurunan H IV, posisi UUK kiri depan,
k/u janin baik.
P:
1. Pastikan kelengkapan peralatan dan obat-obatan
(klem, gunting, benang tali pusat, penghisapan lendir, semua
pakaian, handuk, selimut dan kain untuk bayi dalam kondisi bersih
dan hangat. timbangan, pita ukur, stetoskop bayi, dan termometer
dalam kondisi baik dan bersih).
2. melepaskan semua perhiasan lalu cuci kedua tangan dengan
menggunakan sabun
3. Menggunakan APD
4. Pakai sarung tangan steril untuk pemeriksaan dalam
5. Mengambil spuit dengan tangan yang bersarung tangan, isidengan
oksitosin 10 unit dan letakkan kembali spuit tersebut dipartuset
6. Membersihkan vulva dan perenium dari depan kebelakang dengan
kapas atau kasa yang dibasahi air DTT
7. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa
pembukaan serviks sudah lengkap
8. Mendokumentasi sarung tangan dengan mencelupkan tangan yang
masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%
kemudian lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan
rendam dalam larutan klorin 0,5%
9. Memeriksa denyut jantung janin segera setelah kontraksi
10. Memeberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin
baik
11. Minta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu meneran
 55

12. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongn ingin

meneran
13. Mengatur posisi ibu dengan posisi litotomi
14. Meletakkan handuk diatas perut ibu ketika kepala sudah membuka
vulva 5-6 cm
15. Memasang underpad dibawah bokong ibu
16. Buka partuset
17. Pakai sarung tangan steril pada kedua tangan
18. Setelah kepala crouning 5-6 cm di depan vulva maka lakukan
stenen dengan meletakkan satu tangan di perenium dan satu tangan
menahan kepala agar tidak terjadi depleksi
19. Setelah kepala bayi lahir periksa lilitan tali pusat
20. Tunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar, putaran
paksi luar sangat lambat (kemungkinan distosia bahu)
21. Setelah kepala melakukan paksi luar pegang kepala secara
biparietalkemudian lahirkan bahu depan dengan mengarahkan
kepala kebawah dan lahirkan bahu belakang dengan mengarahkan
kepala keatas dan bahu pun tidak lahir
22. Posisikan posisi ibu mycrobect dengan paha diangkat keatas dengan
posisi tangan dibawah paha ibu dan dagu mengarah keperut ibu
(untuk memperbesar jalan lahir).
23. Setelah bahu lahir lakukan sanggah susur sampai keseluruh tubuh
24. Melakukan penilaian selintas (07.30 Wib bayi lahir spontan,
menangis kuat tonus otot bergerak aktif, warna kulit kemerahan)
25. Meletakkan diatas perut ibu lalu keringkan
26. Memeriksa perut ibu apakah ada janin kedua

KALA III
Pukul : 14:45 WIB
S :- Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya
O :- k/u ibu : baik
 56

-Bayi lahir spontan, menangis kuat, tonus otot baik, warna kulit
kemerahan
TFU : sepusat
A : parturient Kala III dengan keadaan umum ibu baik
P : 1. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus
berkontraksi baik, dalam 1 menit setelah bayi lahir, injeksikan
oksitosin 10 IU secara IM.
2. Berikan suntikan oksitosin 10 U di sepertiga paha atas distal
lateral.
3. Jepit tali pusat dengan menggunakan klem.
4. Pada sekitar 3 cm dari pusat bayi dari sisi luar klem penjepit
dorong isi pusat urut kearah ibu dan lakukan penjepitan kedua pada
jarak 2 cm dari klem pertama.
5. Potong dan lakukan pengingakatan benang tali pusat, lepaskan
klem.
6. Tempatkan bayi untuk melakukan IMD.
7. Selimuti bayi dan ibu meggunakan kain kering.
8. Dipasangnya topi pada kepala bayi.
9. Pantau tanda pelepasan plasenta (tali pusat memanjang, adanya
semburan darah, uterus berkontraksi).
10. Lakukan peregangan tali pusat.
11. Pindahkan klem pada tali pusat yang memanjang hingga 5-10 cm
didepan vulva, letakan satu tangan diatas kain yang berada diatas
perut ibu tepat di tepi atas simfisis.
12. Sambut plasenta stelah kelihatan 2/3 dari plasenta kemudian
lakukan teknik memutar searah hingga selaput lahir lengkap.
13. Lakukan masase uterus dengan gerakan melingkar secara lembut
sehingga fundus teraba keras.
14. Memeriksa kedua sisi plasenta fetal maupun maternal.
15. Menilai banyaknya perdarahan.
 57

KALA IV
Pukul : 15:00 WIB
S : Ibu mengatakan masih lemas dan perutnya masih mules-mules.
O : - KU ibu baik.
- Kontraksi uterus baik dan perd.arahan normal (± 100 cc).
- Laserasi derajat I.
- Kandung kemih tidak penuh, TFU 2 jari dibawah pusat.

A : ParturienKala IV rupture derajat II dengan keadaan ibu baik.

P :
1. Pastikan uterus berkontrakasi.
2. Memeriksa ada laserasi pada vagina dan perenium.
3. Memberitahu ibu bahwa persalinan telah selesai dan mengucapkan selamat
kepada ibu dan keluarga.
4. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin (10 menit),
cuci dan bilas.
5. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai.
6. Bersihmmkan badan ibu menggunakan air DTT.
7. Mengganti pakaian ibu dengan pakaian yang bersih.
8. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya.
9. Pastikan ibu merasa nyaman.
10. Celupkan sarung tangan kotor, buka dan rendam kedalam larutan klorin.
11. Cuci tangan dan keringkan.
12. Lengkapi partograf.
13. Lakukan pemantauan selama Kala IV selama 2 jam.
 58

Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Perdarahan

Ke Uterus Kemih
1 08.15 110/70 78 36,90C 2 jr ↓ pst Baik Tdk penuh 50 cc
08.30 110/70 78 2 jr ↓ pst Keras Tdk penuh 30 cc
08.45 110/70 78 2 jr ↓ pst Keras Tdk penuh 30 cc
09.00 100/60 80 2 jr ↓ pst Keras Tdk penuh 30 cc
2 09.30 110/70 80 37,00C 2 jr ↓ pst Keras Tdk penuh 30 cc
10.00 100/60 80 2 jr ↓ pst Keras Tdk penuh 30 cc
 59

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NY. I

P5A0H5 2 JAM DI BPM LILIS SUGIANTI
Tgl Pengkajian : 11 - 04 - 2018
Pukul :19:00 WIB
Dikaji Oleh : Suci Auly
Tempat : BPM Lilis Sugianti
A. Identitas /Biodata
Nama ibu : Ny. I Nama Suami : Tn. I
Umur : 37 Tahun Umur : 41 Tahun
Suku : Jawa Suku : Minang
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D1 Pendidikan : D3
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Jl. Cipta karya Alamat Rumah: Jl. Cipta karya
Telp/HP : 082384432216 Telp/HP :-

B. Subjektif
A. Keluhan Utama : Ibu mengatakan masih merasa mules
B. Riwayat Persalinan
1. Tempat Melahirkan : BPM Lilis Sugianti
2. Jenis Persalinan : Spontan
3. Lama Persalinan
- Kala I : 1 jam 30 menit
- Kala II : 10 menit
- Kala III : 5 menit
4. Banyaknya air ketuban : 100 cc
5. Komplikasi Dalam Persalinan : Tidak ada
6. Plasenta
 60

Berat : 500 gr
Panjang tali pusat : 50 cm
Kelainan : Tidak ada
7. Perineum : Ada laserasi
8. Pendarahan
- Kala I : Tidak ada
- Kala II : ± 50 cc
- Kala III : ± 50 cc
- Kala IV : ± 30 cc
9. Tindakan Lain : Tidak Ada
C. Riwayat Kehamilan, Persalinan, nifas dan KB yang lalu
4) Tahun Tempat UK Jenis Penolon Penyulit Anak Keadaan
Persalinan Persalinan Persalin g hamil
an JK BB TB
1 2005 RB Aterm Normal Bidan P 2700 50 Baik
2 2008 RB Aterm Normal Bidan P 3400 51 Baik
3 2012 RB Aterm Normal Bidan L 3900 51 Baik
4 2016 RB Aterm Normal Bidan P 3400 50 Baik
5 H A M I L I N I

A. Makan
1. Frekuensi : 3 kali sehari
2. Jenis Makanan : Nasi + lauk + sayur
3. Pantangan terhadap jenis makanan tertentu : Tidak ada
B. Pola Eliminasi
1. BAK
- Apakah Ibu Sudah BAK Setelah Persalinan : Belum
- Warna : Tidak dikaji
- Jumlah : Tidak dikaji
- Keluhan : Tidak ada
2. BAB
- Apakah Ibu Sudah BAB Setelah Persalinan : Belum
- Warna : Tidak dikaji
 61

- Jumlah : Tidak dikaji

- Keluhan : Tidak dikaji

C. Pola Istirahat/Tidur
1. Tidur Malam : Tidak dikaji
2. Tidur Siang : Tidak dikaji
3. Gangguan Tidur : Ttidak dikaji
D. Riwayat Psikososial
1. Status Perkawinan : Sah
2. Perkawinan Ke :1
3. Lama Kawin Baru Hamil : 16 Tahun
4. Hubungan Ibu Dengan Suami : Baik
5. Hubungan Ibu Dengan Keluarga : Baik
6. Penerimaan Terhadap Bayi : Baik dan sangat bahagia
E. Penyakit Yang Pernah Diderita : Tidak ada
F. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
G. Mobilitas : Ada 2 Jam Post Partum
C. Objektif
A. Keadaan Emosional : Ibu baik
B. Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran : Composmentis
2. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
3. Suhu : 36,80C
4. Pernafasan : 20 Kali Per Menit
5. Denyut Nadi : 80 Kali Per Menit
C. Mata
1. Kelopak Mata : Tidak Oedema
2. Konjungtiva : Tidak pucat
3. Sklera : Tidak Ikterik
D. Mammae
1. Colostrum/Asi : Ada
 62

2. Putting Susu : Menonjol

3. Benjolan : Tidak Ada
4. Rasa Nyeri : Tidak Ada
5. Mastitis : Tidak Ada
6. Kebersihan : Bersih
E. Pemeriksaan Abdomen
1. Bekas Luka Operasi : Tidak Ada
2. TFU : 2 jari ↓ Pusat
3. Kontraksi : Baik
4. Konsistensi : Keras
F. Pemeriksaan Genetalia
1. Perinemum
a. Robekan Perineum : Ada
b. Keadaan Luka : Derajat I
c. Oedema : Tidak Ada
d. Infeksi Perinenum : Tidak Ada
2. Pengeluaran Pervaginam
a. Lochea : Rubra
b. Bau : Khas
c. Konsistensi : Cair
d. Warna Lochea : Merah Kehitaman
e. Jumlah
f. : ± 30 cc
 63

PENDOKUMENTASIAN PADA IBU NIFAS

NY. I P5A0H5 2 JAM POST PARTUM DI BPM LILIS SUGIANTI
Pengumpulan data pada tanggal : 11-04-2018 Pukul : 19:00 WIB
S : Ibu mengatakan sangat senang atas kelahiran bayinya
Ibu sudah menyusui bayinya
Mengatakan perutnya masih terasa mules
O : - Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran : Composmentis
- TTV : TD : 110/70 mmHg R : 20 Kali Per Menit
N : 80 Kali Per Menit T : 36,80C
- Kontraksi baik
- TFU 2 jari ↓ pusat, kandung kemih tidak penuh
- Lochea : Rubra
- Perdarahan pervaginam : ± 30 cc
A : P2A1H1 2 jam post partum normal dengan keadaan umum ibu baik
P : 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa :
- Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran : Composmentis
- TTV : TD : 110/70 mmHg R : 20 Kali Per Menit
N : 80 Kali Per Menit T : 36,80C
2. Memberitahu ibu penyebab perut ibu mules karena adanya kontraksi
dari perut ibu untuk kembali seperti semula
3. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin bahwa
adanya isapan dari bayi dapat merangsang produksi ASI sehingga
dapat menghasilkan ASI yang banyak dan anjurkan ibu makan sayur
untuk memperbanyak ASI.
4. Mengajarkan ibu cara masase payudara dan cara menyusui yang benar
 64

5. Memberitahu ibu untuk mobilasasi dini seperti miring kiri, miring

kanan dan berjalan ke kamar mandi untuk BAK/BAB
6. Beritahu ibu bahwa saat ini sudah masuk masa nifas jadi ibu harus
tetap menjaga kebersihan tubuhnya, terutama kebersihan jalan lahir,
anjurkan kepada ibu untuk tetap mengganti pembalutnya setiap ibu
merasa tidak nyaman, atau minimal 3 kali ganti pembalut, dan juga
pakaian ibu tetap diganti apabila sudah berkeringat/basah serta mandi
2-3 kali sehari.
7. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup dan sarankan ibu untuk tidur
pada saat bayi tidur, menjelaskan bahwa dengan istirahat yang cukup
dapat menambah produksi ASI dan mempercepat proses involusi serta
dapat mengurangi jumlah perdarahan.
 65

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

BAYI NY. I USIA 2 JAM DI BPM LILIS SUGIANTI
Tgl Pengkajian : 11 -04- 2018
Pukul : 19:00 WIB
Dikaji Oleh : Suci Auly
Tempat : BPM Lilis Sugianti
A. Identitas/Biodata
Nama Bayi : Bayi Ny. I
Umur Bayi : 2 Jam
Tgl/Jam Lahir : 11 April 2018 / 14:45 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 3400 gr
Panjang Badan : 50 cm
Nama ibu : Ny. I Nama Suami : Tn. I
Umur : 37 Tahun Umur : 41 Tahun
Suku : Jawa Suku : Minang
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D1 Pendidikan : D3
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Jl. Cipta karya Alamat Rumah: Jl. Cipta karya

B. Subjektif
1. Riwayat Penyakit Kehamilan
e. Perdarahan : Tidak Ada
f. Pre Eklamsi : Tidak Ada
g. Eklamsi : Tidak Ada
h. Penyakit Kelamin : Tidak Ada
 66

2. Kebiasaan Waktu Hamil

a. Makanan : Nasi+Lauk Pauk+Buah-Buahan+Cemilan
b. Obat-Obatan : Tidak Ada
c. Merokok : Tidak Ada
3. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Jenis Persalinan : Spontan
b. Ditolong Oleh : Suci Auly
c. Lama Persalinan
- Kala I : 1 Jam 30 menit
- Kala II : 10 Menit
d. Ketuban Pecah : Spontan
- Warna : Jernih
- Bau : Khas ketuban
- Jumlah : ± 100 cc
e. Komplikasi Persalinan
- Ibu : Tidak Ada
- Bayi : Tidak Ada
f. Keadaan Bayi Baru Lahir
- Bayi menangis kuat
- Gerakan otot aktif
Sidik Telapak Kaki Kiri Bayi Sidik Telapak Kaki Kanan Bayi

Sidik Jempol Tangan Kiri Bayi Sidik Jempol Tangan Kanan Bayi
 67

g. Tindakan Yang Pernah Diberikan

- Resusitasi : Tidak Ada
- Pengisapan Lendir : Ada
- Masase Jantung : Tidak Ada
- Intubasi Endotracheal : Tidak Ada
- O2 : Tidak Ada
C. Objektif
Keadaan Umum
Tanda Vital
- Pernafasan : 43 kali per menit
- Suhu : 36,40C
- Denyut Nadi : 130 kali per menit
- Berat Badan Lahir : 3400 gr
- Berat Badan Sekarang : 50
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
- Sutura : Tidak Ada Molase
- Rambut : Ada
b. Mata
- Oedema : Tidak Ada
- Konjungtiva : Merah Muda
- Sklera : Tidak Ikterik
c. Hidung : Tidak Ada Pernafasan Cuping
d. Mulut : Tidak Sumbing, Gusi Berwarna Merah Muda
e. Gigi : Tidak Ada
f. Telinga : Simetris
g. Leher : Normal
h. Dada : Simetris
i. Tali Pusat : Tidak Ada Perdarahan
j. Punggung : Tidak Terdapat Spinabifida
 68

k. Ekstremitas : Aktif dan Normal

l. Genitalia : Uretra berlubang
m. Anus : Tidak Atresia Ani

Refleks
- Refleks Moro : + (positif)
- Refleks Rooting : + (positif)
- Refleks Tonick Neck : + (positif)
- Refleks Sucking : + (positif)
- Refleks Grasping : + (positif)
- Refleks Babinsky : + (positif)
Antropometri
- Lingkar Kepala : 34 cm
- Lingkar Lengan Atas : 10 cm
- Lingkar Dada : 33 cm
Eliminasi
- Mekonium : belum ada Warna : Tidak dikaji
 69

PENDOKUMENTASIAN PADA BAYI BARU LAHIR

BAYI NY. I 2 JAM POST PARTUM DI BPM LILIS SUGIANTI
Pengumpulan data pada : 11-04-2018 Pukul : 19:00 WIB
S : Ibu mengatakan bayinya kuat menyusui
O : - Keadaan umum bayi baik dan normal
- BB/PB : 3400 gr/ 50 cm
- TTV : N : 130 x/i, T : 36,40C, R : 43x/i
- Lingkar Kepala : 34 cm, Lila : 10 cm, Lingkar Dada : 33 cm
- Tali Pusat Masih Basah
A : Bayi Ny. E baru lahir normal spontan 2 Jam
P : 1. Memberitahu kepada ibu bahwa bayi akan di suntik vitamin K dan

salep mata.

- Mengukur suhu tubuh bayi

- Mengukur PB, BB, lingkar kepala dan lingkar dada.

- Memberikan salep mata

- Memberikan injeksi vit k 1 mg (0.5 ml) diberikan secara IM 1/3 pada

paha kiri bagian luar

- Memakaikan baju, popok, dan bedong bayi

2. Menginformasikan pada ibu tentang keadaan bayi

- Keadaan umum bayi baik dan normal

- BB : 3400 gram

- PB : 50 cm
 70

3.Mengembalikan bayi pada ibu.

4.Menganjurkan ibu untuk meyusui bayinya setiap 2 jam

5.Menjelaskan pada ibu tentang perawatan tali pusat yang basah,

bersihkan dan keringkan, lalu biarkan terbuka tanpa diberikan apapun.

6.Menjelaskan kepada ibu tentang bahaya BBL seperti, bayi rewel, tali

pusat berbau, kemerahan, bengkak, bayi kuning, dan tidak berkemih

dalam 24 jam, serta suhu badan meningkat.

7.Memberitahu ibu untuk sering mengganti pakaian dan popok bayi bila

basah atau lembab.

8.Melakukan pemantauan pada bayi

 71

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

NY. I P5A0H5 6 HARI DI BPM LILIS SUGIANTI
Tgl Pengkajian : 17 April 2018
Pukul : 11: 00 WIB
Dikaji Oleh : Suci Auly
Tempat : Rumah Pasien
i. Identitas /Biodata
Nama ibu : Ny. I Nama Suami : Tn. I
Umur : 37 Tahun Umur : 41 Tahun
Suku : Jawa Suku : Minang
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D1 Pendidikan : D3
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Jl. Cipta Karya Alamat Rumah: Jl. Cipta Karya
Telp/HP : 082384432216 Telp/HP :-
ii. Subjektif
A. Keluhan Utama : Tidak Ada
B. Riwayat Persalinan
1. Tempat Melahirkan : BPM Lilis Sugianti
2. Jenis Persalinan : Spontan
3. Lama Persalinan
- Kala I : 1 jam 30 menit
- Kala II : 10 menit
- Kala III : 5 menit
4. Komplikasi Dalam Persalinan : Tidak Ada
5. Plasenta
- Berat : 500 gr
- Panjang tali pusat : 50 cm
 72

- Kelainan : Tidak Ada

6. Perineum : Ada Laserasi

7. Pendarahan
- Kala I : Tidak Ada
- Kala II : ± 50 cc
- Kala III : ± 50 cc
- Kala IV : ± 30 cc
8. Tindakan Lain : Tidak Ada
C. Bayi
1. Lahir : 11-04-2018 Pukul : 14:45 WIB
2. BB : 3400 gram TB : 50 cm
3. Cacat Bawaan : Tidak Ada
4. Masa Gestasi : 40 minggu
5. Daya Hisap : Kuat
D. Makan
1. Frekuensi : 3 kali sehari
2. Jenis Makanan : Nasi + Lauk + Sayur
3. Pantangan terhadap jenis makanan tertentu : Tidak Ada
E. Pola Eliminasi
1. BAK
- Apakah Ibu Sudah BAK Setelah Persalinan : Ada
- Warna : Kuning
- Jumlah : 1 Kali
- Keluhan : Tidak Ada
2. BAB
- Apakah Ibu Sudah BAB Setelah Persalinan : Ada
- Warna : Kecoklatan
- Jumlah :1
- Keluhan : Tidak Ada
F. Pola Istirahat/Tidur
 73

1. Tidur Malam : Tidak dikaji

2. Tidur Siang : ± 2-3 Jam
3. Gangguan Tidur : Ada
G. Riwayat Psikososial
1. Status Perkawinan : Sah
2. Perkawinan Ke :1
3. Lama Kawin Baru Hamil : 16 Tahun
4. Hubungan Ibu Dengan Suami : Baik
5. Hubungan Ibu Dengan Keluarga : Baik
6. Penerimaan Terhadap Bayi : Baik dan Sangat Bahagia
I. Penyakit Yang Pernah Diderita : Tidak Ada
J. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada
K. Mobilitas : Ada
iii. Objektif
A. Keadaan Emosional : Ibu Tampak Baik
B. Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran : Composmentis
2. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
3. Suhu : 36,80C
4. Pernafasan : 21 Kali Per Menit
5. Denyut Nadi : 81 Kali Per Menit
C. Mata
1. Kelopak Mata : Tidak Oedema
2. Konjungtiva : Merah Muda
3. Sklera : Tidak Ikterik
D. Mammae
1. Colostrum/Asi : Ada
2. Putting Susu : Menonjol
3. Benjolan : Tidak Ada
4. Rasa Nyeri : Tidak Ada
5. Mastitis : Tidak Ada
 74

6. Kebersihan : Ada
E. Pemeriksaan Abdomen
1. Bekas Luka Operasi : Tidak Ada
2. TFU : 3 jari ↓ Pusat
3. Kontraksi : Ada
4. Konsistensi : Keras
F. Pemeriksaan Genetalia
1. Perinemum
a. Robekan Perineum : Tidak Ada
b. Keadaan Luka : Tidak Ada
c. Oedema : Tidak Ada
d. Infeksi Perinenum : Tidak Ada
2. Pengeluaran Pervaginam
a. Lochea : Ada
b. Bau : Khas
c. Konsistensi : Cair
d. Warna Lochea : Merah Kehitaman
e. Jumlah : ± 10 cc
G. Extremitas
1. Reflek Pattela : +/+
2. Varices : Tidak Ada
3. Oedema Pada Kaki : Tidak Ada
Pemeriksaan Penunjang
A. Hb : Tidak Dilakukan
 75

PENDOKUMENTASIAN PADA IBU NIFAS

NY. 1 P5A0H5 6 HARI POST PARTUM DI BPM LILIS SUGIANTI
Pengumpulan data pada : 17 April 2018 Pukul : 11:00 WIB
S : Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules
O : - Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran : Composmentis
- TTV : TD : 110/70 mmHg R : 21 Kali Per Menit
N : 81 Kali Per Menit T : 36,80C
- Kontraksi baik
- TFU 3 jari ↓ pusat, kandung kemih tidak penuh
- Lochea : Rubra
- Perdarahan pervaginam : ± 10 cc
A : P2 A1 H2 6 jam post partum dengan keadaan umum baik
P : 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa :
- Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran : Composmentis
- TTV : TD : 110/70 mmHg R : 21 Kali Per Menit
N : 81 Kali Per Menit T : 36,80C
2. Mengajarkan ibu cara teknik menyusui yang benar dan menganjurkan
kepada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan
memberitahu ibu untuk setelah bayi menyusui segera disendawakan
agar udara tidak masuk ke lambung dan bayi tidak kembung.
3. Memberitahu ibu tentang kebutuhan ibu nifas dengan banyak
mengkonsumsi sayur, buah, ikan dan menganjurkan ibu untuk banyak
minum air putih terutama setiap kali menyusui dan konsumsi tablet zat
besi yang sudah diberikan.
 76

4. Memberikan informasi tentang personal hyegene kepada ibu yaitu

mandi 2x sehari, membersihkan vagina dari depan kebelakang dan
mengganti pembalut.

5. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang pemberian ASI Eklusif

pada bayi yaitu hanya memberikan ASI saja kepada bayi selama 6
bulan tanpa tambahan makanan apapun, karna kandungan ASI saja
sudah mnegandung semua kebutuhan gizi yang dibutuhkan oleh bayi.
6. Memberikan penkes tentang perawatan payudara yaitu menjaga
payudara tetap bersih dan kering terutama puting susu, menggunakan
BH yang menyokong payudara, apabila lecet oleskan kolostrum atau
ASI yang keluar pada sekitar puting susu setiap kali selesai menyusui.
7. Menjelaskan kepada ibu tentang bahaya masa nifas, seperti
pendarahan banyak dijalan lahir, keluar cairan ber bau dari jalan lahir,
demam tinggi lebih dari 2 hari, bengkak dimuka, tangan dan kaki,
sakit kepala yang hebat, kejang-kejang, payudara bengkak kemerahan
disertai rasa sakit, ibu mengelami stres.
8. Memberitahu kepada ibu untuk melakukan kujungan ulang 1 minggu
lagi.
 77

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NY. I

P5A0H5 23 HARI DI BPM LILIS SUGIANTI
Tgl Pengkajian : 04 Mei 2018
Pukul : 11:00 WIB
Dikaji Oleh : Suci Auly
Tempat : Rumah Pasien
A. Identitas /Biodata
Nama ibu : Ny. I Nama Suami : Tn. I
Umur : 37 Tahun Umur : 41 Tahun
Suku : Jawa Suku : Minang
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D1 Pendidikan : D3
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Jl. Cipta karya Alamat Rumah: Jl. Cipta karya
Telp/HP : 082384432216 Telp/HP :-
B. Subjektif
A. Keluhan Utama : Tidak Ada
B. Riwayat Persalinan
1. Tempat Melahirkan : BPM lilis sugianti
2. Jenis Persalinan : Spontan
3. Lama Persalinan
- Kala I : 1 jam 30 menit
- Kala II : 10 jam
- Kala III : 5 menit
4. Banyaknya air ketuban : ± 100 cc
5. Komplikasi Dalam Persalinan : Tidak Ada
6. Plasenta
 78

- Berat : 500 gr
- Insersi
- Panjang tali pusat : 50 cm
- Kelainan : Tidak Ada
7. Perineum : Ada Luka Laserasi
8. Pendarahan
- Kala I : Tidak Ada
- Kala II : ± 50 cc
- Kala III : ± 50 cc
- Kala IV : ± 30 cc
9. Tindakan Lain : Tidak Ada
C. Bayi
1. Lahir : 11-04-2018 Pukul : 14:45 WIB
2. BB : 3400 gram TB : 50 cm
3. Cacat Bawaan : Tidak Ada
4. Masa Gestasi : 40 minggu
5. Daya Hisap : Kuat
D. Riwayat Kehamilan, Persalinan, nifas dan KB yang lalu
N Tahun Tempat UK Jenis Penolon Penyulit Anak Keadaan
o Persalinan Persalinan Persalina g hamil
n JK BB TB
1 2005 RB Aterm Normal Bidan P 2700 50 Baik
2 2008 RB Aterm Normal Bidan P 3400 51 Baik
3 2012 RB Aterm Normal Bidan L 3900 51 Baik
4 2016 RB Aterm Normal Bidan P 3400 50 Baik
5 H A M I L I N I

E. Makan
1. Frekuensi : 3 kali sehari
2. Jenis Makanan : Nasi + Lauk + Sayur
3. Pantangan terhadap jenis makanan tertentu : Tidak Ada
F. Pola Eliminasi
1. BAK
- Apakah Ibu Sudah BAK Setelah Persalinan : Sudah
 79

- Warna : Kuning
- Jumlah : 1 Kali
- Keluhan : Tidak Ada

2. BAB
- Apakah Ibu Sudah BAB Setelah Persalinan : Ada
- Warna : Kecoklatan
- Jumlah :1
- Keluhan : Tidak ada
G. Pola Istirahat/Tidur
1. Tidur Malam : ± 5-6 Jam
2. Tidur Siang : ± 2-3 Jam
3. Gangguan Tidur : Ada
H. Riwayat Psikososial
1. Status Perkawinan : Sah
2. Perkawinan Ke :1
3. Lama Kawin Baru Hamil : 16 Tahun
4. Hubungan Ibu Dengan Suami : Baik
5. Hubungan Ibu Dengan Keluarga : Baik
6. Penerimaan Terhadap Bayi : Baik dan Sangat Bahagia
I. Penyakit Yang Pernah Diderita : Tidak Ada
J. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada
K. Mobilitas : Ada
C. Objektif
A. Keadaan Emosional : Ibu tampak baik
B. Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran : Composmentis
2. Tekanan Darah : 110/60 mmHg
3. Suhu : 36,80C
4. Pernafasan : 21 kali per menit
5. Denyut Nadi : 81 kali per menit
 80

C. Mata
1. Kelopak Mata : Tidak Oedema
2. Konjungtiva : Merah Muda
3. Sklera : Tidak Ikterik
D. Mammae
1. Colostrum/Asi : Ada
2. Putting Susu : Menonjol
3. Benjolan : Tidak Ada
4. Rasa Nyeri : Tidak Ada
5. Mastitis : Tidak Ada
6. Kebersihan : Ada
E. Pemeriksaan Abdomen
1. Bekas Luka Operasi : Tidak Ada
2. TFU :
3. Kontraksi : Ada
4. Konsistensi : Keras
F. Pemeriksaan Genetalia
1. Perinemum
a. Robekan Perineum : Tidak Ada
b. Keadaan Luka : Tidak Ada
c. Oedema : Tidak Ada
d. Infeksi Perinenum : Tidak Ada
3. Pengeluaran Pervaginam
a. Lochea : Tidak Dikaji
b. Bau : Tidak Dikaji
c. Konsistensi : Tidak Dikaji
d. Warna Lochea : Tidak Dikaji
e. Jumlah :-
G. Extremitas
1. Reflek Pattela : +/+
2. Varices : Tidak Ada
 81

3. Oedem : Tidak Ada

4. Pada Kaki : Tidak Ada

PENDOKUMENTASIAN PADA IBU NIFAS

NY.I P5A0H5 23 HARI POST PARTUM DI BPM LILIS SUGIANGI
Pengumpulan data pada : 04 -05-2018 Pukul : 11:00 WIB
S : Ibu mengatakan sangat senang atas kelahiran bayinya
Ibu sudah menyusui bayinya
Ibu sudah mobilisasi sendiri
O : - Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran : Composmentis
- TTV : TD : 110/60 mmHg R : 21 Kali Per Menit
N : 81 Kali Per Menit T : 36,8 0C
- Kontraksi baik
- TFU pertengahan sympisis
- Lochea :-
- Perdarahan pervaginam :-
A : P2A1H2 6 hari post partum normal dengan keadaan umum baik
P : 1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan
- Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran : Composmentis
- TTV : TD : 110/60 mmHg R : 21 Kali Per Menit
N : 81 Kali Per Menit T : 36,80C
- Kontraksi baik
- Lochea :-
- Perdarahan pervaginam :
2. Memberitahu ibu tentang kebutuhan ibu nifas dengan banyak
mengkonsumsi sayur, buah, ikan dan menganjurkan ibu untuk banyak
minum air putih terutama setiap kali menyusui dan konsumsi tablet zat
besi yang sudah diberikan.
 82

3. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang pemberian ASI Eklusif

pada bayi yaitu hanya memberikan ASI saja kepada bayi selama 6
bulan tanpa tambahan makanan apapun, karna kandungan ASI saja
sudah mnegandung semua kebutuhan gizi yang dibutuhkan oleh bayi
4. Beritahu ibu bahwa harus tetap menjaga kebersihan tubuhnya,
terutama kebersihan jalan lahir, anjurkan kepada ibu untuk tetap
mengganti pembalutnya setiap ibu merasa tidak nyaman, atau minimal
3 kali ganti pembalut, dan juga pakaian ibu tetap diganti apabila sudah
berkeringat/basah serta mandi 2-3 kali sehari.
5. Konsumsi Vit C agar dapat mencegah kelelahan yang berlebihan dan
sarankan ibu untuk tidur pada saat bayi tidur, menjelaskan bahwa
dengan istirahat yang cukup dapat menambah produksi ASI dan
mempercepat proses involusi serta dapat mengurangi jumlah
perdarahan.
6. Memastikan tidak ada tanda-tanda penyulit pada payudara ibu seperti
payudara bengkak, puting lecet, bendungan ASI.