ASUHAN KEPERAWAYAN TN.

I DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Disusun Oleh :

FARA DEWI UTAMI P.L

NPM : 18200100092

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)

JAKARTA
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.I DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG ICU COVID RUMAH SAKIT RSUD CIAWI KAB. BOGOR

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. I
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Cisarua
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SI
Pekerjaan : Pekerja kantor
Tanggal masuk RS : 05 April 2021
Tanggal pengkajian : 05 April 2021
DX Medis : B20, Pneumoni
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. A
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Cisarua
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama : 
Batuk berdahak, sesak nafas sudah 3 hari sebelum masuk RS.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Ciawi pada tanggal 05 April 2021 pukul 04.00 WIB dini
hari di antar istri dan adik pasien menggunakan mobil pribadi. Pasien mengeluh batuk
bedahak dan sesak nafas 3 hr sebelum masuk RS, keluarga pasien mengatakan pasien
hanya kuat duduk tidak bias rebahan, klien juga BAB hitam sudah 3 hr serta tidak nafsu
makan minum. Pasien sempat berobat ke klinik 24 jam namun istri pasien mengatakan
tdk ada perubahan. Istri pasien mengatakan Satu bulan yang lalu pasien diagnose
terkena HIV, dan bingung dengan pengobatannya . Istri pasien mengatakan 1 bulan ini
pasien tidak berpergian keluar rumah. Pada tanggal 05 April 2021 pukul 23.10 pasien di
pindahkan ke ruang ICU Covid.
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Pasien pernah di rawat karena typoid pada 1 tahun lalu dan 5 tahun lalu di rawat karena
DBD di RSUD Ciawi.
4. Riwayat penyakit keluarga : 
Istri pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai Hipertensi,
Diabetes Melitus, asma dan HIV. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah di
vaksin

5. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :

Pasien adalah pegawai kantoran, setiap hari pulang malam hari. Istri pasien terkadang
curiga mengapa pasien selalu pulang larut malam.
6. Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan.
7. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem Pernapasan
Inpeksi: warna kulit,bentuk serta kesimtrisan dada anterior prosterior dan tranversal
normal, tampak pernafasan cuping hidung, retaksi dada berat, takipneu
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, terasa getaran dinding dada
Perkusi: suara pekak
Auskultasi: terdengar suara rochi

pasien tampak terpasang HFNC( High flow nasal canul) 60 dengan penafasan
30x/m
b. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi: tidak terlihat iktus kordis, tidak adanya peningkatan vena jugularis
Palpasi: iktus kordis terletak di garis midklavikula sinistra intercostae V
Perkusi: bunyi jantung pekak
Auskultasi: lup-dup ( bunyi jantung 1/s1-bunyi 2/s2)

TD: 80/60mmhg, RR:30 X/m, S:37,9, N:108x/m, SPO2:92%, CRT > 3 detik
c. Sistem Persyarafan
Inspeksi: GCS : 13 Apatis  E4M5V4, Pupil size 5/5, Reaksi Cahaya +/+, tdk ada
kejang atau tremor
Palpasi: kekuatan otot 3333/3333 pada ekstermitas atas 2222/2222 pada
ekstremitas bawah
Perkusi: tampak ferlek babinski
d. Sistem Perkemihan
Inspeksi: Terpasang Urine Kateter no. 16 dengan Diuresis 2,9 cc /kgBB/jam,
Balance per 24 jam : (-) 1267 cc / 24 jam
Palpasi: tdk ada distesi bladder, tidak teraba pembesaran ginjal
 Perkusi: tidak ada nyeri pada kedua ginjal
e. Sistem Pencernaan
Inspeksi : tampak simetris, warna sao matang, tidak tampak massa
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdapat suara tympani pada lambung usus dan kandung kamih,
sedangkan pada hati, limfa, prankeas, ginjal terdengar suara pekak.
Auskultasi : bising usus pasien terdengar 25x/m. BAB : hitam aspal
f. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi: tulang belakang normal tidak ada kelainan, ukuran otot normal tidak ada
atrofi atau hipertrofi, tidak ada scoliosis dan lordosis
Palpasi: tada edem pada ektremitas bawah, tidak ada nyeri tekan
Perkusi: tidak dapat di kaji
g. Sistim Endokrin
Inspeksi: warna kulit dan rambut tidak ada hiperpigmentasi atau hipopigmentasi,
bentuk wajah oval
Palpasi: kulit kasar, tdk ada pembesaran kelenjar tyroid
Auskultasi: pada leher diatas tiroid tdk ada suara “bruit”
h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan
Mata : Konjungtiva anemis, kelopak mata normal dapat membuka dan menutup
dengan, lapang pandang dan visus tidak dapat dikaji, bola mata simetris kiri &
kanan, tidak terdapat sekret, tidak ada nyeri tekan.
Hidung : simestris kiri dan kanan, tidak ada secret atau polip, penciuman normal,
tidak ada trauma maupun perdarahan pada hidung.
Telinga : fungsi pendengaran baik , tidak terdapat serumen, tidak ada nyeri tekan,
keadaan daun telinga kiri dan kanan normal, tidak ada pemakaian alat bantu.
i. Sistim integument
Inspeksi: warna kulit sao matang dan tampak anemis, tugor kulit menurun tidak
elastis, tampak lesi di kedua paha
Palpasi: kulit udem pada kaki dan tidak elastis pada seluruh tubuh, crp > 3 dtk
j. Sistim imun dan hematologi
Alergi : tidak ada riwayat alergi terhadap cuaca, debu, bulu binatang, obat-obatan
dan zat kimia.
Tidak ada penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca seperti urticaria, dll
Ada riwayat transfusI darah
k. Sistem Reproduksi
Inspeksi: tampak ruam pada sisi penis ke paha
 Palpasi, tidak ada masa
8. Pengkajian Fungsional
1. Oksigenasi
Sebelum pasien di rawat di rumah sakit pasien tidak mengalami sesak hanya batuk sesekali.
2. Cairan dan Elektrolit
Sebelum masuk rumah sakit pasien masih mau minum jus
3. Nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit pasien masih mau makan biskuit
4. Aman dan Nyaman
Sebelum masuk rumah sakit pasien tampak rileks
5. Eliminasi
a. BAK
1) Frekuensi : sebelum masuk rumah sakit pasien bak kurang lebih5x/ hari
2) Jumlah : sebelum masuk rumah sakit jumlah bak normal
3) Warna : sebelum masuk rumah sakit kuning
4) Bau : sebelum masuk rumah sakit aroma normal
5) Kemandirian : sebelum masuk rumah sakit aktifitas mandiri
b. BAB
1) Frekuensi : sebelum masuk rumah sakit bab 2x/hari
2) Jumlah : sebelum masuk rumah sakit bab normal
3) Warna :sebelum masuk rumah sakit bab berwarna kuning berampas
4) Bau : sebelum masuk rumah sakit berbau normal
5) Karakter : sebelum masuk rumah sakit bab normal berampas
1) Kemandirian : sebelum masuk rumah sakit aktifitas mandiri
6. Aktivitas dan Istirahah
sebelum masuk rumah sakit aktifitas Keluarga pasien mengatakan tidur normal.
7. Psikososial
sebelum masuk rumah sakit pasien mengobrol dengan tetangga bila libur kerja
8. Komunikasi
Sebelum masuk rumah sakit komunikasi baik dan nyambung
9. Seksual
Sebelum masuk rumah sakitt pasien sudah 6 bulan tidak melakukan hub suami istri dengan istrinya
10. Nilai dan Keyakinan
Sebelum masuk rumah sakit tidak ada nilai kepercayaan khusus
11. Belajar
Sebelum masuk rumah sakit pasien tidak sedang melanjutkan sekolah.

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
05/042021 HB 5,5 g/dl
05/042021
HT 20 %
0/042021
Lekosit 26,2 10 ̂3/ul
05/042021
05/042021 Trombosit 166 10 ̂3/ul
05/042021 Lymposit 2%
05/042021 LED >140mm/jam
05/042021
NLR 48.50%
05/042021
ALC 620 / ul
 05/042021 GDS 65 mg/dl
05/042021
SGOT 138
05/042021
SGPT 59
05/042021
05/042021
Kreatini 1.77 mg/dl
05/042021 Ureum 59,3 mg/dl
05/042021 Natrium 128 mEq/L
05/042021
AGD:
0/042021
PH 7,39
05/042021
05/042021
Pco2 13 mmHg
05/042021 PO2 150 mmhg
05/042021 HCO3 8
05/042021
Saturasi 92,4%
05/042021
BE -15,5
05/042021
05/042021
HIV Reaktif
05/04/2021 PT 11,9 detik
05/04/2021 APTT 27,7 detik
05/04/2021
Procalcitonin 17,3
CRP Kuantitatif 153,5 mg/L
Fe serum 10,0 ug/dl
albumin 2,40 g/dl

d-daimer 3.351,0 ng/ml

b. Pemeriksaan Diagnostik
Rontgen Thorax : Pneumonia ec udem paru
10. Progam Terapi
Infus Nacl 0,9% 1000cc/12 jam, non epineprin 0,5mcg drip dalam syringpum, tranfusi
darah 1000cc, albumin 25% dalam infusan, sucralfat 4x10cc, nessiol 3x1 tab,
cortimoxazole 1x960mg, oseltamivir 2x75mg, vit D 1x500iu, zinc 2x20mg, SF 3X1 tab,
levofloxacin 1x75mg iv, omeprazole 2x40mg iv, ondansentron 1x4mg iv, VIt C
1x1000mg iv.
D. ANALISA DATA
Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
6 April 2021 DS: pasien mengatakan sesak nafas Terganggu difusi Gangguan pertukaran gas
DO: pertukaran O2 dan CO2
 Ku sedang kesadaran apatis Gcs di alveolus
13 E4M5V4
  PCO2 menurun
 Bunyi nafas tambahan ronchi
 Nafas cuping hidung
 Warna kulit pucat
 Pola nafas ilreguler takitardi
32x/m
Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
6 April 2021 DS: pasien mengatakan batuk Obstruksi jalan Bersihan jalan nafas tidak
berdahak nafas/pengeluaran efektif
DO: mucus yang berlebih
 Tampak sputum berlebih
 Terdengar suara ronchi
 Ku sedang kesadaran apatis Gcs
13 E4M5V4
 Pola nafas ilreguler takitardi
32x/m
Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
6 April 2021 DS: keluarga pasien mengatakn Anemia Perpusi perifer tidak efektif
pasien bab hitam sudah 3 hr
sebelum masuk rs
DO:
 CRP>3 dtk
 Warna kulit pucat
 Tugor kulit menurun
 Edema ekstemits bawah
 Penyembuhan luka lambat

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

6 April 2021 DS: pasien mengatakan pasien Kemampuan tdk bias Deficit nutrisi
tadak mau makan dan minum menelan
DO:
 Ku sedang kesadaran apatis Gcs
13 E4M5V4

 GDS : 65 mg/dl

 BB: 40kg TB:160cm IMT: 15,6

 Elastis menurun

 Albumin 2,40 g/dl

DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Terganggu difusi pertukaran O2 dan CO2 di alveolus
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Obstruksi jalan nafas/pengeluaran mucus yang berlebih
3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia ditandai dengan pengisian kapiler > 3 detik
4. Defisit nutrisi berhubungan ketidak mampuan menelan makanan di tandain dengan BB menurun drastis
Nama : Tn.I Umur : 32 tahun No. Dokumen RM :
Ruang : ICU Covid Kelas : 1 Tanggal : 06 April 2021

INTERVENSI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Selasa, 06 D.0001 Bersihan jalan Bersihan jalan napas L.01001 Manajemen Jalan Nafas (SIKI, I.01011)
Observasi:
April 2021 napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
jam 08.00 berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Obstruksi jalan didapatkan hasil jalan napas tetap Teraupetik:
4. Posisikan semi fowler atau fowler
nafas/pengeluaran paten dengan Kriteria Hasil : 5. Berikan minum hangat
 Produksi sputum menurun 6. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
mucus yang berlebih 7. Berikan oksigen, jika perlu
 Sianosis menurun Edukasi:
 Ronkhi menurun 9. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari, jika tidak ada kontra indikasi
10. Ajarkan teknik batuk efektif
 Frekuensi napas membaik
Kolaborasi:
 Pola napas membaik 11. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspsctoran, mukolitik, jika perlu

Manajemen Ventilasi Mekanik (SIKI, I.01013)

Observasi
1. Periksa indikasi ventilator mekanik (mis. Kelehan otot napas, disfungsi
neurologis, asidosis
2. Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi (mis. Respon pasien, bunyi
paru, SaO2)
3. Monitor efek negatif ventilator (mis. Deviasi trachea, barotraumas, distensi
gaster, emfisema
2. subkutan) Monitor gejala peningkatan pernapasan (mis.
Peningkatan denyut jantung, pernapasan, tekanan
3. Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen tinggi
(mis. Demam, menggigil, kejang dan
4. Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan laring

9
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 Terapeutik
5. Atur posisi 45 - 60⁰ untuk mencegah aspirasi
6. Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
7. Lakukan perawatan mulut secara rutin setiap shift
8. Lakukan fisioterapi dada secara berkala
9. Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
10. Siapkan BVM disamping tempat tidur untuk antisipasi
malfungsi mesin
11. Dokumentasi respon terhadap ventilator
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemilihan mode ventilator (mis. Kontrol volume,
kontrol tekanan atau gabungan)
13. Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif, analgesik
sesuai kebutuhan
14. Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk meminimalkan
hipoventilasi alveolus

Pemantauan Respirasi (SIKI, I.01014)

Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
D.0003 Gangguan napas
2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
Selasa, 06 pertukaran gas Pertukaran Gas L.01003 hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
berhubungan dengan 3. Monitor kemampuan batuk efektif
April 2021 Setelah dilakukan tindakan 4. Monitor adanya produksi sputum
jam 08.00 Terganggu difusi keperawatan selama 3x24 jam 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas

10
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 pertukaran O2 dan CO2 didapatkan hasil oksigenasi dan 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
di alveolus eliminasi karbondioksida pada
8. Monitor saturasi oksigen
membrane alveolus kapiler dalam 9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray toraks
batas normal dengan Kriteria Hasil :
Terapeutik
 Tingkat kesadaran meningkat 11. Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai
 Bunyi napas tambahan menurun kondisi pasien
 PH Arteri membaik 12. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 PCO2 membaik
13. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 PO2 membaik 14. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 Takikaria membaik
 Pola napas membaik
Terapi Oksigen (SIKI, I.01026)
Observasi
 Warna kulit membaik 1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup
4. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri,
analisa gas darah ), jika perlu
5. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat
makan
6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
atelektasis
8. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
9. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
10. Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea,

11
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM

D.0009 Perfusi perifer tidak
efektif berhubungan dengan
anemia ditandai dengan
Selasa, 06 pengisian kapiler > 3 detik
April 2021
jam 08.00
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
jika perlu
11. Pertahankan kepatenan jalan nafas
12. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
13. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
14. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengat
tingkat mobilisasi pasien
Edukasi
15. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
oksigen dirumah
Kolaborasi
16. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Perfusi Perifer L.02011
17. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
Setelah dilakukan tindakan dan/atau tidur
keperawatan selama 2x24 jam
didapatkan hasil keadekuatan aliran
Perawatan Sirkulasi (SIKI, I.02079)
darah meningkat dengan Kriteria
Hasil : Observasi
1. Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi perifer, edema,
 Denyut nadi perifer meningkat pengisian kalpiler, warna, suhu, angkle brachial index)
 Edema perifer menurun 2. Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis.
 Turgor kulit membaik Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol
tinggi)
 Pengisian kapiler membaik
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
 Tekanan Darah membaik pada ekstremitas
Terapeutik
4. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah
di area keterbatasan perfusi
5. Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas pada keterbatasan perfusi
12
 6. Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada
area yang cidera
7. Lakukan pencegahan infeksi
8. Lakukan perawatan kaki dan kuku
9. Lakukan hidrasi
Edukasi
1. Anjurkan berhenti merokok
2. Anjurkan berolahraga rutin
3. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari
kulit terbakar
D.0027 Defisit nutrisi 4. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan
darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
berhubungan ketidak
5. Anjurkan minum obat pengontrol tekakan darah
mampuan menelan secara teratur
6. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat
makanan di tandain Setelah dilakukan ndakan keperawatan beta
dengan BB menurun selama 3x24 jam, maka status nutrisi 7. Ajurkan melahkukan perawatan kulit yang
Selasa, 06
membaik. Dengan kriteria hasil : tepat(mis. Melembabkan kulit kering pada kaki)
drastis
April 2021 8. Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
Porsi makan yang dihabiskan
9. Anjurkan program diet untuk memperbaiki
jam 08.00 meningkatKekuatan otot pengunyah sirkulasi( mis. Rendah lemak jenuh, minyak ikan, omega3)
meningkatKekuatan otot menelan 10. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
meningkatPerasaan cepat kenyang
dilaporkan( mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilangnya rasa)
menurunNyeri abdomen menurunSariawan
menurunRambut rontok menurunDiare
menurunBerat badan membaikBising usus MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119)
membaikNasu makan membaikMembran
1. Observasi
mukosa membaik
o Identifikasi status nutrisi

13
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 o Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
o Identifikasi makanan yang disukai
o Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
o Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
o Monitor asupan makanan
o Monitor berat badan
o Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2. Terapeutik
o Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
o Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
o Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
o Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
o Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
o Berikan suplemen makanan, jika perlu
o Hentikan pemberian makan melalui selang
nasigastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
3. Edukasi
o Anjurkan posisi duduk, jika mampu
o Ajarkan diet yang diprogramkan
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlU

14
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 2. PROMOSI BERAT BADAN

1. Observasi
o Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
o Monitor adanya mual dan muntah
o Monitor jumlah kalorimyang dikomsumsi sehari-hari
o Monitor berat badan
o Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
2. Terapeutik
o Berikan perawatan mulut sebelum pemberian
makan, jika perlu
o Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi
pasien( mis. Makanan dengan tekstur halus,
makanan yang diblander, makanan cair yang
diberikan melalui NGT atau Gastrostomi, total
perenteral nutritition sesui indikasi)
o Hidangkan makan secara menarik
o Berikan suplemen, jika perlu
o Berikan pujian pada pasien atau keluarga untuk
peningkatan yang dicapai
3. Edukasi
o Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi,
namuntetap terjangkau
o Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan

15
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
Nama : Tn. I Umur : 32 tahun No. Dokumen RM :
Ruang : ICU Covid Kelas : 1 Tanggal : 06 April 2021

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi Respon TTD
Hari/Tgl/Jam Diagnosa
Keperawatan
Rabu, 06 April D.0001 Bersihan  Melakukan monitoring pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) RR : 29 x/menit
2021 jam jalan napas tidak  Memonitor bunyi nafas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing,
efektif ronkhi kering)
10.00 berhubungan  Melakukan monitoring sputum (jumlah, warna, aroma)
Rhonchi +/+
dengan  Melakukan fisioterapi dada
Hipersekresi jalan  Melakukan kolaborasi pemberian oksigen dan infus NaCl 0,9% Sputum ada kuning kental
napas ditandai  Melakukan monitoring efek ventilator terhadap status oksigenasi Sputum tersekresi
dengan frekuensi  Mengatur posisi 45 - 60⁰ untuk mencegah aspirasi Tampak inhalasi dengan Ventilator
napas berubah  Mereposisi pasien setiap 2 jam
 Melakukan perawatan mulut
 Melakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan Terpasang HFNC 60 Fio2 80x

D.0003  Mengauskultasi bunyi napas Posisi tidur 45º

Gangguan  Monitor saturasi oksigen
pertukaran gas  Monitor nilai AGD Area mulut tampak bersih
 Memonitor posisi alat terapi oksigen
Rabu, 06 April berhubungan
 Memonitor aliran oksigen dan memastikan fraksi yang diberikan cukup
Pasien rileks
2021 jam dengan
Perubahan  Membersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea
11.00 membrane  Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan fiksasi ulang ETT Rhonchi +/+
alveolus-kapiler SPO2 : 99%

16
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 ditandai dengan PH:7,57, PCO2:21. PO2:224, HCO3: 20
kesadaran SPO2 tidak kurang dari 94%
menurun

Area mulut dan hidung bersih

D.0009 Perfusi  Memeriksa sirkulasi perifer : Nadi perifer, edema, pengisian Fiksasi dengan baik  jalan napas paten
perifer tidak kalpiler, warna, suhu, angkle brachial index)
efektif  Melakukan perawatan kaki dan kuku
berhubungan  Melakukan pemeriksaan kadar glukosa darah
dengan anemia
Rabu, 06 April ditandai dengan
 Menghindari dan memindahkan manset pengukuran
2021 jam pengisian kapiler tekanan darah pada ekstremitas yang keterbatasan perfusi
12.00 > 3 detik

D0027 Defisit Nadi : 102 x/menit, Edeme ekstremitas

nutrisi bawah masih ada
berhubungan Kuku sudah bersih dan CRT tampak jelas
ketidak Gds 110
mampuan  mengidentifikasi status nutrisi HB: 9.6
Rabu, 07 April menelan  mengIdentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
2021 jam makanan di  memonitor asupan makanan
12.00 tandain  memasang selang NGT
dengan BB  memonitor berat badan
menurun  memonitor hasil pemeriksaan laboratoriu
drastis  melakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlU Albumin : 3.3
 mengidentifikasi kemungkinan penyebab BB kurang GDS: 110
 memonitor adanya mual dan muntah Intake : 1200 cc, Output : 800 cc
Infusan Nacl 0,9% 1000cc/12 jam
Mukosa lembab

17
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
Nama : Tn. I Umur : 32 tahun No. Dokumen RM :
Ruang : ICU Covid Kelas : 1 Tanggal : 06 April 2021

LEMBAR EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
Rabu, 06 April D.0001 Bersihan jalan napas tidak efektif S:-
2021 jam berhubungan dengan Hipersekresi jalan
napas ditandai dengan frekuensi napas O:
156.00 berubah
 Tampak sputum banyak warna kuning dan kental
 RR : 29 x/menit
 SPO2: 99 %
 Nadi : 98 x/menit
 Terpasang HNFC
A:
Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan
napas ditandai dengan frekuensi napas berubah belum teratasi
P:
Manajemen Jalan Nafas dan Manajemen Ventilasi Mekanik dilanjutkan

S:-
D.0003 Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan Perubahan O:
 GCS : E3M4V3 Smonolen
Rabu, 06 April membrane alveolus-kapiler ditandai dengan
kesadaran menurun  Nadi : 98x/menit
2021 jam 15.00 Nilai AGD : PH:7,57, PCO2:21. PO2:224, HCO3: 20 SPO2 tidak kurang dari 94%
A:

18
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 Masalah Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membrane
alveolus-kapiler ditandai dengan kesadaran menurun belum teratasi
P:
Pemantauan Respirasi dan Terapi Oksigen dilanjutkan

S:-
D.0009 Perfusi perifer tidak efektif O:
berhubungan dengan anemia ditandai  Warna kulit pucat
dengan pengisian kapiler > 3 detik  CRT > 3 detik
 Turgor kulit menurun
 GDS : 110
 Edema pada ekstremitas atas dan bawah
Rabu, 06 April  HB: 96
2021 jam 15.00 A:
Masalah Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan anemia ditandai dengan pengisian
kapiler > 3 detik belum teratasi
P:
Perawatan Sirkulasi dilanjutkan

D0027 Defisit nutrisi berhubungan S:-

ketidak mampuan menelan O:
makanan di tandain dengan BB  Tampak lemah
menurun drastis  GDS : 110
 Albumin 3.3
 Balancairan -798 cc/ 24 jam
 Tampak udem di ekstremitas bawah
 Diit/ngt 6x200 cc

Rabu, 07 April A : Defisit nutrisi berhubungan ketidak mampuan menelan makanan di tandain
2021 jam 19.00 dengan BB menurun drastic belum teratasi

19
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 P:
Manajemen Nutrisi dilanjutkan

20
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM
 21
Pedoman Praktek Keperawatan Dasar Profesi Ners STIKIM