FORM ISIAN DATA KONDISI SD

A. FORM A : IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SDN 5 Negara Ratu

KepalaSekolah
Nama AMIR TRIYANTO,S.Pd
Nomor HP 081274336001
BendaharaSekolah
Nama SUKO PITOYO,S.Pd
Nomor HP 085768342221
Operator Sekolah
Nama IKA ERIKA,S.Com
Nomor HP 082175561918
Luas Tanah Sekolah 3.500 M2
Status Tanah Sekolah : Hak Milik
BuktiKepemilikan BuktiKepemilikan Nama Bukti (11) JenisBukti (12) PenyimpanBukti (13)
Tanah (10)
Ada Tidak Sertifikat BA Letter Lainnya Asli Fotokopi KepalaSekolah PengurusBarangDinasPendidikan BidangAset Lainnya
Ada Hibah C (Sebutkan) BPKA (sebutkan)
V V V V V
JumlahRombel : 6 ( Enam ) Rombel
JumlahLokalBangunan : 13 ( Tiga Belas )
JumlahRuangKelas : 6 ( Lima )
PenggunaanBangunan (17)
: Lokal 1 Ruang Kelas I
Lokal 2 Ruang Kelas II
Lokal 3 Ruang Kelas III
Lokal 4 Ruang Kelas IV
Lokal 5 Ruang Kelas V
Lokal 6 Ruang Kelas VI
Lokal 7 Ruang Perpustakaan
Lokal 8 Ruang Kantor
Lokal 9 Ruang WC
Lokal 10 Ruang WC
Lokal 11 Ruang Gudang
Lokal 12 Perumahan Guru
Lokal 13 Perumahan Guru
PetunjukPengisian FORM A

(1) : Diisidengannamasekolah
(2) : Diisidengannamakepalasekolahsaatini
(3) : Diisidengannomor HP/WA KepalaSekolah
(4) : DiisidengannamaBendaharasekolahsaatini
(5) : Diisidengannomor HP/WA Bendaharasekolahsaatini
(6) : Diisidengannama operator sekolahsaatini
(7) : Diisidengannomor HP/WA operatorsekolahsaatini
(8) : Diisidengan Luas Tanah dengansatuan m2
(9) : Diisidengan status Tanah sekolahdenganmemilihsalahsatudenganmemberikantanda √
(10) : Diisidengandenganmemilihsalahsatudenganmemberikantanda √
(11) : Diisidengandenganmemilihsalahsatudenganmemberikantanda √
(12) : Diisidengandenganmemilihsalahsatudenganmemberikantanda √
(13) : Diisidengandenganmemilihsalahsatudenganmemberikantanda √
(14) : DiisidenganjumlahRombonganBelajar
(15) : DiisidenganjumlahLokalBangunandisertaidengangambardenahbangunan
(16) : Diisidenganjumlahruangkelas
(17) : Diisidenganpenggunaan local bangunan , missal lokal I: RuangKelas I, RuangKelas II, RuangKelas 3
LAMPIRAN FORM A : DENAH SEKOLAH
 B. FORM B: DATA BANGUNAN SEKOLAH
No Nama Ruangan Ada/Tidak Jumlah (4) Keterangan Pembangunan Awal Rehab/Perbaikan KondisiSekarang (Tahun 2021) (10) Penggunaan (11) Foto (12)
(1) (2) Ada (3) (5)
Tahun(6) Sumber Tahun(8) Sumber Baik RusakRing RusakSe RusakBerat Digunakan TidakDigun
Dana (7) Dana (9) an dang akan

1 Ruang KBM Foto 1

Kelas I Ada 1 1986 Impres 2018 DAK  
Kelas II Ada 1 1986 Impres 2018 DAK  
Kelas III Ada 1 1986 Impres 2018 DAK  

Kelas IV Ada 1 1986 Impres 2018 DAK  

Kelas V Ada 1 1986 Impres 2018 DAK  
Kelas VI Ada 1 1986 Impres 2018 DAK  
2 SaranaLainnya
Perpustakaan Ada 1 Untuk Ruang 2012 DAK
Guru dan
 
Kepala
Sekolah
Laboratorium Tdk Ada
Bahasa
Laboratorium Tdk Ada
IPA
Mushola Tdk Ada
MCK Ada 1
SumurBor Tdk Ada

PetunjukPengisian FORM B

(1) : Diisidengannomorurut
(2) : Diisidengannamabangunan
(3) : Diisidenganmemilihsalahsatuada/tidakada
(4) : Diisidenganjumlahruangansalam unit
(5) : Diisidenganketeranganjikajawabankolom (3) tidakada, missal gabungdengankelas …., bergantiandengankelas……
(6) : DiisidenganTahunsekolahdibangun
(7) : Diisidengansumber dana pembangunansekolahpertama kali
(8) : DiisidenganTahunsekolahdirehab/perbaiki
(9) : Diisidenganseumber dana rehab/perbaikan/
(10) : Diisidengandenganmemilihsalahsatudenganmemberikantanda √
(11) : Diisidengandenganmemilihsalahsatudenganmemberikantanda √
(12) : Diisidengandenganmemilihlink LampiranFoto
CONTOH LAMPIRAN FOTO1

FOTO RUANG KELAS I

FOTO BANGUNAN TAMPAK DEPAN FOTO BANGUNAN TAMPAK SAMPING

FOTO DALAM BANGUNAN FOTO DALAM BANGUNAN BAGIAN ATAP