Dosen Pengampu :
Dr. Ir. Eddy Prianto CES, DEA
Disusun Oleh:
November 2019
A. IDENTITAS PENSURVAY
1 Nomor Kuisener :
2 Nama :
3 Dilakukan pada hari&tanggal :
4 Dilakukan pada jam :
5 Lokasi :
Catatan : lengkapi foto si-responden saat survey (bila tidak keberatan)
Tiap responden memiliki lembar kuisener sendiri-sendiri /kuisener dicopi sebanyak responden
B. IDENTITAS RESPONDEN
1 Nama : ……………………………………………………………………….
2 Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
3 Umur : ……………………………………………………………………….
4 Alamat : ……………………………………………………………………….
5 Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Petunjuk Pengisian Kuesioner :
1. Silang jawaban sesuai dengan pilihan saudara
2. Isilah jawaban saudara secara singkat terhadap pertanyaan dibawah ini
Terimakasih atas pastisipasi dan bantuan saudara.
PERTANYAAN VARIABEL 01: Kebisingan
1 Menurut Anda, apakah yang dimaksud dengan kebisingan?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
2 Menurut Anda, apakah faktor yang mempengaruhi kebisingan suatu bangunan?
f. Jumlah orang yang berada di luar bangunan
g. Jumlah orang yang berada di dalam bangunan
h. Kegiatan yang dilakukan pada bangunan
i. Jenis bangunan yang ditempati
j. Lain-lainnya,………………………………………………………………………………………………………………………
3 Menurut Anda, apakah kebisingan merupakan hal yang penting untuk diperhatikan pada
bangunan di Kota Lama?
c. Ya
d. Tidak
Jika Ya, mengapa kebisingan perlu diperhatikan di bangunan Kota Lama?.........................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
4 Apakah dibangunan yang sedang Anda tempati termasuk tempat yang bising?
c. Ya
d. Tidak
5 Apakah Anda merasa nyaman dengan kebisingan di bangunan tersebut?
c. Ya
d. Tidak
6 Apakah Anda tahun dari mana sumber kebisingan tersebut berasal?
c. Ya
d. Tidak
Jika Ya, dari manakah sumber kebisingan tersebut berasal?...............................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
C. IDENTITAS PENSURVAY
1 Nomor Kuisener :
2 Nama :
3 Dilakukan pada hari&tanggal :
4 Dilakukan pada jam :
5 Lokasi :
Catatan : lengkapi foto si-responden saat survey (bila tidak keberatan)
Tiap responden memiliki lembar kuisener sendiri-sendiri /kuisener dicopi sebanyak
responden
D. IDENTITAS RESPONDEN
1 Nama : ………………………………………………………………..(L/P)
2 Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
3 Umur : ……………………………………………………………………….
4 Alamat : ……………………………………………………………………….
5 Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
o. Lain-lainnya,…………………………………………………………………………………………………………………
3 Menurut Anda, apakah kebisingan merupakan hal yang penting untuk diperhatikan pada
bangunan di Kota Lama?
e. Ya
f. Tidak
Jika Ya, mengapa kebisingan perlu diperhatikan di bangunan Kota Lama?..........................
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4 Apakah dibangunan yang sedang Anda tempati termasuk tempat yang bising?
e. Ya
f. Tidak
5 Apakah Anda merasa nyaman dengan kebisingan di bangunan tersebut?
e. Ya
f. Tidak
6 Apakah Anda tahun dari mana sumber kebisingan tersebut berasal?
e. Ya
f. Tidak
Jika Ya, dari manakah sumber kebisingan tersebut berasal?................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
l. Cat
m. Plester
n. Batu alam
o. Lain-Lainnya,………………………………………………………………………………………………………………..
4 Menurut Anda, apakah finishing dinding termasuk dalam material dinding?
e. Ya
f. Tidak
Jika Tidak, mengapa finishing dinding tidak termasuk dalam material dinding? ……………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5 Bagaimana kondisi dari material dinding pada bangunan tersebut?
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Gambar 10 Responden Tong Tji Café Gambar 11 Responden Tong Tji Café
(Elika) (Vivi)