Hal : Permohonan Dispensasi Kawin Selong, 07 April 2021

Kepada Yth :
Ketua Pengadilan Agama Selong
Di
Selong

Assalamu' alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Sinun Rakmah binti Amsiah, NIK: 5203044107930573, umur 27 tahun, agama
Islam, Pendidikan SD, pekerjaan ibu rumah tangga, tempat
tinggal di Dusun Petoak, Desa Semaya, Kecamatan Sikur,
Kabupaten Lombok Timur. Selanjutnya disebut sebagai :
“Pemohon”
Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi kawin terhadap keponakan saya:
Siska Narita binti Haryono, umur 15 tahun 5 bulan, agama Islam, Pendidikan
SD, pekerjaan wiraswasta, bertempat tinggal di Gubuk Batu
Langgak, Kewilayahan Montong Barokah, Desa Semaya,
Kecamatan Sikur, Kabupaten Lombok Timur;
yang akan melangsungkan perkawinan dengan seorang perempuan bernama :
Muhamad Isa bin Yusuf, umur 24 tahun, agama Islam, Pendidikan SD, pekerjaan
Wiraswasta, tempat tinggal di Gubuk Batu Langgak,
Kewilayahan Montong Barokah, Desa Semaya, Kecamatan
Sikur, Kabupaten Lombok Timur;
Bahwa permohonan tersebut diajukan atas dasar / hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon adalah saudara kandung dari Nia Amanda binti Amsiah:
2. Bahwa Nia Amanda binti Amsiah telah menikah dengan Haryono bin Amaq
Haryono pada tanggal 15 Maret 2003 di Malaysia dan telah berpisah secara
syariat Islam pada bulan Februari 2010;
3. Bahwa selama dalam perkawinan tersebut saudara Kandung Pemohon (Nia
Amanda binti Amsiah) dengan Haryono binti Amaq Haryono, telah dikaruniai
seorang anak bernama: Siska Narita binti Haryono, perempuan, umur 15 tahun
5 bulan;
4. Bahwa saudara kandung Pemohon (Nia Amanda binti Amsiah) saat ini sedang
berada di luar daerah dan tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan pasti
ghaib berdasarkan surat keterangan ghaib yang dikeluarkan oleh kantor Desa
Pandan Duri dengan Nomor: 145/140/PD/2021. Tertanggal 06 April 2021,
begitu pula dengan Ayah Kandung Siska Narita (Haryono binti Amaq Haryono)
saat ini tidak diketahui keberadaanya dengan jelas dan pasti ghaib
berdasarkan surat keterangan ghaib yang dikeluarkan oleh kantor Desa
Pandan Duri dengan Nomor: 145/140/PD/2021. Tertanggal 06 April 2021;

1
5. Bahwa Pemohon berencana akan menikahkan Keponakan Pemohon yang
bernama Siska Narita binti Haryono dengan Muhamad Isa bin Yusuf;
4. Bahwa Pemohon telah datang atau melapor ke KUA Kecamatan Sikur,
Kabupaten Lombok Timur, guna mencatatkan pernikahan Keponakan
Pemohon tersebut, namun ditolak dengan alasan belum cukup umur ;
5. Bahwa antara Keponakan Pemohon bernama Siska Narita binti Haryono
dengan Muhamad Isa bin Yusuf, telah berkenalan dan telah menjalin hubungan
cinta kasih selama 1 tahun;
6. Bahwa hubungan antara keponakan Pemohon dengan calon suaminya
tersebut sudah begitu intimnya untuk itu Pemohon menginginkan keponakan
Pemohon dengan calon suaminya agar segera menikah;
7. Bahwa Pemohon menghendaki agar Keponakan Pemohon Siska Narita binti
Haryono dengan Muhamad Isa bin Yusuf tersebut segera mungkin dinikahkan,
demi kebaikan mereka berdua kelak;
8. Bahwa oleh karenanya Pemohon ingin agar Keponakan Pemohon dengan
calon suaminya tersebut segera dinikahkan, namun terhambat menyangkut
usia Keponakan Pemohon tersebut yang masih belum mencapai usia kawin
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
9. Bahwa Pemohon sanggup membayar biaya perkara yang timbul dalam perkara
ini;
Bahwa berdasarkan alasan-alasan tersebut, maka Pemohon mohon kepada
Bapak Ketua Pengadilan Agama Selong c.q. Majelis Hakim yang memeriksa
perkara ini agar berkenan memeriksa dan selanjutnya menjatuhkan Penetepan
sebagai berikut:
PRIMER:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon (Sinun Rakmah binti Amsiah);
2. Memberi Dispensasi kepada Pemohon untuk menikahkan keponakan
Pemohon yang bernama (Siska Narita binti Haryono) dengan (Muhamad Isa
bin Yusuf);
3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku;
SUBSIDER:
Atau apabila Ketua Pengadilan Agama Selong c.q Majelis Hakim berpendapat lain
mohon Penetapan lain yang seadil-adilnya.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon sampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Hormat Pemohon

Sinun Rakmah binti Amsiah

2
3