 Inisial Pasien : Ny.

P (Pasien Baru 1)
 Tanggal lahir : 21 Mei 1959
 No. CM : 74641
 Diagnosa : DM, febris efek vaksinasi

Skrining gizi (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total Skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir
a. Tidak terjadi penurunan berat badan 0√
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1–5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
>. 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan
a. Tidak 0
b. Ya 1√

TOTAL SKOR 1
3. Pasien dengan diagnosa
 Tidak  √Ya  √DM  Ginjal  Hati  Jantung
khusus
 Strok  Geriatr
 Paru  Kanker  Penurunan Imunitas  Lain-lain: -
e i
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosa / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :  Tidak  √ Ya, tanggal & jam (16/4/2021)
  Inisial Pasien : Ny. Siti Khotijah (Pasien Baru 2)
 Tanggal lahir : 11 Desember 2001
 No. CM : 244783
 Diagnosa Medis : Anemia, susp ISK, abdominal pain, types

Skrining gizi (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total Skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir
a. Tidak terjadi penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1–5 kg 1√
7 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
>. 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan
0 Tidak 0
1 Ya 1√

TOTAL SKOR 2
3. Pasien dengan diagnosa
 Tidak  √Ya  DM  Ginjal  Hati  Jantung
khusus
 Strok  Geriatr
 Paru  Kanker  Penurunan Imunitas  Lain-lain: Anemia
e i
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosa / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :  Tidak  √ Ya, tanggal & jam (16/4/2021)
  Inisial Pasien : Tn Y (Pasien Baru 3)
 Tanggal lahir : 20 April 1958
 No. CM : 231358
 Diagnosa Medis : obs dyspnea

Skrining gizi (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total Skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir
a. Tidak terjadi penurunan berat badan 0√
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1–5 kg 1
8 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
>. 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan
a. Tidak 0
b. Ya 1√

TOTAL SKOR 1
3. Pasien dengan diagnosa  √Tida
 Ya  DM  Ginjal  Hati  Jantung
khusus k
 Strok
 Paru  Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain:-
e
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosa / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :  Tidak  √ Ya, tanggal & jam (16/4/2021)
  Inisial Pasien : Ny WH (Pasien Baru 4)
 Tanggal lahir : 16 Februari 2002
 No. CM : 244816
 Diagnosa Medis : Thrombositopenia, vertigo

Skrining gizi (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total Skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir
a. Tidak terjadi penurunan berat badan 0√
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1–5 kg 1
9 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
>. 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan
a. Tidak 0
b. Ya 1√

TOTAL SKOR 1
3. Pasien dengan diagnosa  √Y
 Tidak  DM  Ginjal  Hati  Jantung
khusus a
 Strok
 Paru  Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain: Trombositopenia
e
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosa / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :  Tidak  √ Ya, tanggal & jam (16/4/2021)
 Hasil Skrining Gizi Pasien Baru Ruang Bangsal Penyakit Dalam
Tanggal : 16/4/2021

N Nama Skor Skrining Status Gizi Resiko Gizi

o
1 Pudjiati
2 Siti Khotijah
3 Yohanes
4 Wandha Hamidah
1 Obes 3 Resiko sedang
2 Overweight Resiko sedang
1 Normal Resiko ringan
1 Normal Resiko ringan

Keterangan :
-IMT berdasarkan kriteria status gizi menurut Asia Afrika
-Bila skor sama dengan 1 maka resiko gizi ringan
-Bila skor lebih dari sama dengan 2 dan status gizi kurang/lebih maka resiko sedang
-Bila skor lebih dari 2 dan status gizi buruk/obes maka resiko berat