FORM PENGAJUAN BELANJA LS

GU
1 Nomor BAST
:

2 Tanggal BAST 9 Maret 2021

:
3 Program 02.01.02 Program Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Daerah
:
4 Kegiatan 02.01.02.03 Pelayanan Nonmedik
:
5 Sub Kegiatan 02.01.02.03.03 Pengolahan Makanan/Gizi
:
6 Rekening Belanja 5.1.02.01.01.0056 Belanja Bahan Makanan dan Minuman pada Pelay
: anan Urusan Kesehatan
7 Nominal bruto Rp. 1.112.734
:
8 Potongan :
:
PPh 21/22/23/…
:
PPN Rp 101.157
:
Potongan ….
:
Potongan ….
:
9 Nominal netto : Rp. 1.011.576

10 Diserahkan kepada (penyedia) : PT. Anugrah Argon Medica

BCA KCU cabang Tegal no rek. 0479227855
11 Pejabat Teknis Kegiatan : Andri Wibowo, S.Farm, Apt.

12 Untuk keperluan : Pembayaran Bahan Makanan Kering Bulan Maret 2021 (no. faktur 5812)

13 Waktu pelaksanaan kegiatan : Maret 2021

14 Deskripsi pekerjaan : -

Pejabat Teknis Kegiatan/Kasir kegiatan menyusun BKU Kegiatan/Subkegiatan yang diampu

Pejabat Teknis Kegiatan Kasir Kegiatan/Sub Kegiatan Diverifikasi PPK BLUD

Andri Wibowo, S.Farm,Apt. Ayu Puspita Febrindari, S. Gz Mukhsin Hadi,SE,M.Si

NIP. 19830802 200902 1 002 NIP. 19851130 201001 1 018
NIP 19940207 201903 2 003