PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAJAPOLAH
Jl.Raya Rajapolah No. 1 Rajapolah, Tasikmalaya, Kode Pos 46155
Telp. ( 0265) 420003
E-mail : puskesmasdtprajapolah@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAJAPOLAH

Nomor : 042/187/SK/C.8/III/2017

TENTANG

ISI REKAM MEDIS YANG DIGUNAKAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS RAJAPOLAH,

Menimbang : a. bahwa isi rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama
mengenai identitas, proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga
merupakan alat komunikasi yang penting;
b. bahwa dalam upaya pencatatan yang lengkap dan tepat pada berkas
rekam medis di Puskesmas Rajapolah, maka perlu disusun kebijakan
tentang isi rekam medis.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;

2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2008). Peraturan Menteri
Kesehatan No.269 tentang Rekam Medis. Jakarta: Kementerian
Kesehatan;
3. Peraturan Bupati Tasikmlaya Nomor 56 Tahun 2011 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG ISI REKAM MEDIS
YANG DIGUNAKAN UPT PUSKESMAS RAJAPOLAH.

Kesatu : Kebijakan isi rekam medis Puskesmas Rajapolah sebagaimana tercantum

dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
Kedua : Kebijakan pelayanan rekam medis Puskesmas Rajapolah sebagaimana
tercantum dalam Lampiran keputusan ini;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rajapolah
pada tanggal : 23 Maret 2017
Kepala UPT Puskesmas Rajapolah,

ENGKUN, S.IP
Penata Tk. 1
NIP. 196303091984101005

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

RAJAPOLAH
NOMOR : 042/187/SK/C.8/III/2017
 TENTANG : ISI REKAM MEDIS YANG DIGUNAKAN

ISI REKAM MEDIS YANG DIGUNAKAN

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:

a. Formulir Hak dan kewajiban pasien
b. Formulir General Concent
c. Formulir Identitas pasien meliputi : No rekam medis, Nama KK, nama pasien,
Status Keluarga, Nik pasien jenis kelamin, tanggal lahir, Agama, alamat lengkap,
status perkawinan, Pendidikan, pekerjaan, Asuransi, NoAsuransi, no HP.
d. Formulir Assesment awal meliputi; Riwayat kesehatan, riwayat pemeriksaan
fisik,
e. Formulir catatan medis rawat jalan; Tanggal, Jam, S(Subjektif),O (objektif), A
(Assesment), P (Planning), Tandatangan dan nama pemeriksaan
f. Formulir Asuhan Keperawatan; Tanggal, jam, diagnosa keperawatan dan data
penunjang, Rencana interpensi dan implementasi, Evaluasi, Nama jelas dan
tandatangan.
g. Formulir Odontogram untuk pasien gigi
h. Formulir persetujuan / penolakan tidakan medis
i. Formulir Rujukan pasien: Surat rujukan, Surat rujukan balik
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu pemeriksaan
c. Anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan medis bila perlu
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikanpelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik.
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat:
Halaman Depan
a. No RM
b. identitas pasien
c. tanggal lahir
d. Jam datang
e. Pengantar pasien
f. Transfortasi Ke puskesmas
g. Rujukan dan Asal rujukan
h. Skala nyeri
i. Vital Sign
j. Penyebab trauma dan penyebab non trauma
k. Obstetri
l. Kondisi kegawat daruratan
m. Pemerikaan awal: Pupil,refleks cahaya, jalan nafas, pernafasan, sirkulasi,
kesadaran, eksposure, pre puskesmas, anamnesa,
Halaman belakang
a. pemeriksaan fisik (Keadaan umum)
b. Status lokalis
c. Pemeriksaan penunjang
d. Diagnosis
e. Diagnosis banding
f. Terapi
g. Rencana tindakan
h. Jam tindakan
i. Nama dan tanda tangan petugas
j. Kondisi pulang

Ditetapkan di : Rajapolah
pada tanggal : 23 Maret 2017
Kepala UPT Puskesmas Rajapolah,

ENGKUN, S.IP
Penata Tk. 1
NIP. 196303091984101005