Pertemuan I

a. Kontrol glukosa darah pada kasus elektif

Memperbaiki kadar glukosa darah dan kontrol metabolik yang lain biasanya
dilakukan pada saat pasien rawat jalan sebelum tindakan, karena kebanyakan pasien baru
dirawat menjulang tindakan dilaksanakan. Kadar glukosa darah yang optimal untuk
dilakukan tindakan operasi adalah kadar glukosa darah dalam batas normal. Target
glukosa darah yang diinginkan untuk penderita kritis yang akan menjalani operasi
berkisar antara 80-110 mg/dL, sedang untuk penderita dengan operasi lainnya target
glukosa darah plasma adalah 90-140 mg/dL. Namun demikian, belum ada keseragaman
dalam menetapkan kadar glukosa darah.
Untuk memperbaiki kontrol glukosa darah pada pasien yang mendapat insulin,
pemeriksaan kadar glukosa darah harus lebih sering, dengan dosis insulin yang
disesuaikan. Insulin kerja panjang dapat dihentikan satu sampai dua hari menjulang
tindakan, dan kadar glukosa darah dapat dikendalikan dengan insulin campur antara kerja
menengah dan kerja pendek dua kali sehari, atau dengan insulin kerja pendek setiap
sebelum makan. Namun demikian, insulin kerja panjang dapat dilanjutkan, terutama jika
pasien menggunakan insulin basal seperti glargin. Sejak keluarnya insulin analog yang
dapat mempertahankan kadar glukosa darah sepanjang hari, banyak pengalaman
menunjukkan bahwa cukup aman menggunakan basal insulin ini pada saat perioperatif.
Obat oral umumnya dihentikan sebelum tindakan. Sulfonilurea kerja panjang
dihentikan 48-72 jam sebelum tindakan, sementara sulfonilurea kerja pendek, pemicu
sekresi insulin yang lain dan metformin dapat dihentikan pada malam sebelum tindakan
atau pada hari tindakan.
Selain pemeriksaan kadar glukosa darah, para ahli juga menyarankan untuk
melakukan pemeriksaan kadar HbA1c / A1C. Targetnya adalah < 7,0%, dimana faktor
resiko mikrovaskuler dan makrovaskuler dapat ditekan. Lebih jauh, untuk menurunkan
resiko nefropati dan retinopati pada penderita diabetes tipe 2, A1C disarankan < 6,5%.
Untuk penderita diabetes tipe 2 dengan keadaan yang sudah parah, serta terdapat
komplikasi-komplikasi antara lain penyakit arteri koroner, pernah hipoglikemia berat dan
keadaan berat yang lain, target A1C adalah 7,1% - 8,5% 6,7,19 . Pemeriksaan kadar A1C
ini bisa memperkirakan kadar glukosa darah selama 3 – 4 bulan. Perlu dilakukan
pemeriksaan setiap 3 bulan sekali guna melihat efektifitas terapi.
b. Kasus Hiperglikemia yang perlu tindakan emergency (pemberian dan monitoring
insulin/subcutan/drip dengan syring pump/infusion drip)
Kondisi darurat pada penyakit diabetes bisa terjadi ketika kadar gula darah turun
terlalu rendah atau naik terlalu tinggi dari batas normalnya. Hal ini berisiko
menimbulkan masalah kesehatan serius, koma, bahkan kematian. Oleh karena itu, tanda
dan gejala kondisi darurat pada diabetes penting untuk dikenali.
Hiperglikemia adalah kondisi kadar gula darah tinggi yang umumnya terjadi pada
pengidap diabetes melitus. Kondisi kadar gula darah yang tinggi terjadi saat tubuh
kekurangan atau tidak dapat menggunakan hormon insulin dengan baik. Gula darah yang
terus tinggi dan dibiarkan bisa menyebabkan komplikasi diabetes yang memerlukan
perawatan darurat, seperti ketoasidosis diabetik, sindrom hiperglikemi hiperosmolar
(HHS), dan koma diabetik.
Komplikasi gula darah tinggi yang tidak mendapatkan perawatan yang tepat sangat
membahayakan. Terdapat dua komplikasi hiperglikemia yang sifatnya sangat darurat,
yaitu:
1. Ketoasidosis diabetic
Ketoasidosis diabetik terjadi ketika kadar insulin dalam tubuh Anda terlalu rendah
sehingga tak mampu membakar kelebihan gula sebagai energi. Akibatnya, kadar gula
darah Anda meningkat dan tubuh Anda mulai memecah lemak menjadi energi.
Proses ini menghasilkan asam darah yang dikenal sebagai keton. Keton yang
berlebihan menumpuk dalam darah dan dapat membuat penderita diabetes buang air
kecil terus menerus sehingga tubuh kehilangan banyak cairan.

2. Hiperglikemi Hiperosmolar Nonketotik

Sindrom Hiperglikemi Hipersomolar Nonketotik atau disebut juga

dengan HHS terjadi ketika tubuh memproduksi insulin tapi tidak bekerja dengan
benar. Akibatnya, tubuh tidak dapat membakar lemak untuk menjadi energi. Hal ini
menyebabkan kadar gula darah bisa melonjak sangat tinggi—lebih dari 600 mg/dL
(33 mmol/L). Sama halnya dengan ketoasidosis diabetik, tubuh Anda kemudian
menyalurkan kelebihan gula darah yang tinggi ke dalam urine. HHS juga dapat
menyebabkan dehidrasi berat yang mengancam jiwa hingga koma sehingga
membutuhkan pertolongan medis sesegera mungkin.

c. Terapi insulin pada pasien perioperatif dengan masalah kadar glukosa darah dan
diabetes melitus dan jenis operasi
Pada pasien DM yang tergantung insulin (tipe 1) dianjurkan mengurangi dosis
insulin waktu tidur (malam) sebelum waktu operasi untuk mencegah hipoglikemia.
Mempertahankan dosis insulin secara kontinyu didasarkan pada hasil pemeriksaan gula
darah sebelumnya dan atas advis dokter yang merawat. Dianjurkan mengonsulkan pasien
ke dokter anestesi dan penyakit dalam untuk mendapat rekomendasi sesuai kondisi
terakhir. Monitoring berkala perlu dilakukan untuk mengenali kondisi hiperglikemia
maupun hipoglikemia.
Semua pengobatan umum seharusnya diteruskan sampai waktu pagi hari operasi.
Metformin sebagaimana telah dijelaskan diatas seharusnya dihentikan 2 hari sebelum
operasi mayor karena dapat menyebabkan asidosis laktat. Chlorpropamida seharusnya
dihentikan 3 hari sebelum operasi karena masa kerjanya memanjang. Dalam kedua kasus
ini obat kerja pendek seperti Glibenclamid dapat menggantikannya. Glibenclamid
seharusnya dihentikan sekurang-kurangnya 24 jam sebelum operasi. Bila DM sangat
tidak terkontrol tetapi keton tidak ditemukan baik dalam darah maupun urin, mulai
pemberian insulin menurut sliding scale. Bila keton ditemukan, tunda operasi bila tidak
emergensi dan dikelola secara tim. Jika operasi tergolong emergensi pasien dikelola
menurut pengelolaan operasi mayor pasien DM. Secara umum, jika pasien diperkirakan
dapat makan dan minum dalam 4 jam sejak mulai operasi digolongkan termasuk
termasuk operasi minor.
Semua operasi selain minor dikategorikan sebagai operasi mayor. Dari sumber
yang lain disebutkan bahwa pembedahan dapat digolongkan mayor bila menggunakan
general anestesi selama satu jam atau lebih. Pasien bedah minor yang puasa sebaiknya
dijadwalkan sebagai operasi minor pertama. Bila gula darah > 10 mmol/L (180 mg%)
pasien dikelola sesuai penanganan bedah mayor. Pasien DM yang terkontrol dengan diet
harus dimonitor gula darahnya lebih sering (per-4 jam). Hindari penggunaan larutan RL
karena laktat dapat meningkatkan konsentrasi gula darah.
Bedah Minor DM tipe 1: Berikan insulin kerja sedang dengan dosis separuh total
insulin pagi secara subkutan bila glukosa darah pagi sekurang-kurangnya 126 mg/dL.
Gula darah diperiksa 1 jam preoperasi dan minimal 1 kali intraoperasi serta setiap 2 jam
setelah operasi. Pemberian insulin rutin dimulai saat penderita mulai makan. DM tipe 2:
Hentikan regimen hipoglikemik oral pada hari operasi, gula darah diukur 1 jam sebelum
operasi dan sekurang-kurangnya 1 kali selama operasi. Penderita yang mendapat terapi
insulin sebelumnya di injeksi insulin subkutan dengan dosis separuh dari total dosis pagi
bila kadar gula darah pagi sekurang-kurangnya 126 mg/dL. Setelah operasi gula darah
diperiksa11. Bila gula kadar darah pagi sekurang-kurangnya 150 mg/dL, (sumber yang
lain ≥ 126 mg/dL) pasien biasanya diberikan insulin dengan dosis setengah pemberian
 pagi secara SC diikuti pemberian infus glukosa 5% 1,5 cc/jam10. Selanjutnya di ruang
operasi, siapkan akses intravena lain untuk infus dextrose 5% sehingga terpisah dari jalur
pemberian cairan lain, periksa gula darah setiap 2 jam dimulai setelah pemberian insulin,
setiap 1 jam intra operasi dan 2-4 jam setelah operasi.

Pertemuan II
a. Pengkajian Keperawatan dengan masaklah DM pada pasien perioperatif
1. Identitas klien dan Penanggung jawab
Merupakan salah satu informasi untuk melengkapi data-data yang diperlukan saat
akan, sedang dan selesainya dilakukan operasi, agar tidak salah pasien dalam
melakukan perawatan.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pada klien DM di perlukan juga data-data sebagai berikut yang merupakan tanda dan
gejala dari penyakit DM
a) Adanya gatal pada kulit disertai luka yang tidak sembuh
b) Kesemutan
c) Menurunya BB
d) Meningkatnya nafsu makan
e) Sering haus
f) Banyak kencing
g) Menurunya ketajaman penglihatan
Hal ini perlu diperhatikan karena dapat mempengaruhi jalannya operasi
3. Riwayat kesehatan dahulu sepertiriwayat penyakit pankreas, hipertensi, MC, ISK
berulang atau operasi
Pada klien DM data riwayat kesehatan dahulu juga diperlukan agar mengetahui
penyakit, pengobatan/perawatan, alergi dan juga riwayat operasi yang mungkin
pernah di alami oleh klien sebelumnya
4. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik sangat diperlukan saat praoperatif, intraoperatif dan juga
postoperatif. Hal dikarenakan hasil pemeriksaan fisik akan mempengaruhi jalannya
operasi dan dapat membahayakan saat akan dilakukannya operasi jika hasil
pemeriksaan fisik tidak dengan hasil yang diharuskan.Hal ini berguna untuk
memastikan seberapa stabil tubuh klien serta untuk melihat apakah tubuh mampu
menjalankan operasi yang akan dilakukan.Pemeriksaan fisik terdiri dari pemeriksaan
 tanda-tanda vital (suhu, nadi, RR , TD) dan pemeriksaan head to toe. contoh jika
seseorang dengan TD : orang tersebut tidak dapat melakukan operasi karena
5. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang juga akan mempengaruhi saat akan dilakukannya operasi,
karena pemeriksaan sebelum operasi berguna untuk memastikan seberapa stabil
tubuh klien serta untuk melihat apakah tubuh mampu menjalankan operasi yang
akan dilakukan. pemeriksaan setelah operasi juga akan dilakukan untuk memastikan
tidak adanya komplikasi yang terjadi pasca operasi, juga untuk menentukan
tindakan selanjutnya yang diperlukan
b. Diagnosa KeperawatanPreoperatif
1. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan dibuktikan
dengan merasa bingung, merasa khawatir dengan akibat dari kondis yang dihadapi,
tampak gelisah, tampak tegang, sulit tidur, dan sulit berkonsentrasi
2. Koping tidak efektf berhubungan dengan ketidakadekuatan strategi koping
dibuktikan dengan mengungkapkan tidak mampu mengatasi masalah, menggunakan
mekanisme koping yang tidak sesuai
3. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Ketidakbugaran Fisik, perubahan
metabolisme, Nyeri dibuktikan dengan kekuatan otot menurun, mengeluh sulit
menggerakkan ekstermitas, ROM menurun
4. Defisit Pengetahuan tentang pembedahan berhubungan dengan Kurang Terpapar
Informasi dibuktikan dengan menanyakan masalah yang dihadapi, menunjukan
perlaku tidak sesuai anjuran, menunjukan persepsi yang keliru terhadap masalah
c. IntervensiKeperawatanPreoperatif
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan 1. Identifikasi tingkat
tindakan Asuhan
dengan kekhawatiran ansietas
Keperawatan selama …
mengalami kegagalan x 24 jam diharapkan 2. Identifikasi kemampuan
Ansietas berkurang/
dibuktikan dengan mengambil keputusan
hilang dengan kriteria
merasa bingung, hasil : 3. Monitor tanda-tanda
1. klien mengatakan
merasa khawatir ansietas(verbal dan non
cemasnya
dengan akibat dari verbal)
berkurang/hilang
kondis yang dihadapi, 4. Pahami situasi yang
2. klien mengatakan
tampak gelisah, tampak membuatnya ansietas
tidak merasa
 tegang, sulit tidur, dan khawatir 5. Dengarkan dengan
sulit berkonsentrasi 3. tidak tampak tegang penuh perhatian
dan gelisahpola 6. Gunakan pendekatan
tidur normal yang tenang dan
meyakinkan
7. Diskusikan perencanaan
realstis tentang
perstiwa yang akan
datang
8. Anjurkan keluarga
untuk selalu ada untuk
klien
9. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
10. Anjarkan teknik
relaksasi dan distraksi
jika ansetas datang
11. Kolaborasi pemberan
obat ansietas jika perlu

2 Koping tidak efektf Setelah dilakukan 1. Identifikasi

berhubungan dengan tindakan Asuhan
kemampuan yang
ketidakadekuatan Keperawatan selama …
strategi koping x 24 jam diharapkan dmiliki
dibuktikan dengan Koping efektif dengan
2. Identfkasi
mengungkapkan tidak kriteria hasil :
mampu mengatasi 1. Mengidentifikasikan pemahaman proses
masalah, menggunakan
kekuatan personal penyakit
mekanisme koping
yang tidak sesuai yang dapat 3. Identifkasi metode
mengembangkan penyelesaian masalah
koping yang efektif. 4. Gunakan pendekatan
2. Menimbang serta yang tenang dan
memilih diantara meyakinkan
 alternative dan 5. Fasilitasi dalam
konsekuensinya memperoleh
3. Mampu mengatasi informasi yang
masalah yang dibutuhkan
dihadapinya 6. Motivasi
mengungkapkan
tujuan perawatan
yang diharapkan
7. Tinjau kembali
kemampuan dalam
pengamblan
keputusan
8. Perkenalkan dengan
orang atau kelompok
yang berhasil
mengalami
pengalaman sama
9. Anjurkan menjaln
hubungan yang
memili kepentingan
dan tujuan sama
10. Anjurkan penggunaan
sumber spiritual, jika
perlu
11. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
persepsianjurkan
keluarga terlibat

3 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan 1. Identifikasi adanya

Fisik berhubungan tindakan Asuhan nyeri atau keluhan
dengan Keperawatan selama …
 ketidakbugaran x 24 jam diharapkan fisik lainnya
Fisik,perubahan Mobilitas fisik optimal
metabolisme, Nyeri dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi
dibuktikan dengan 1. Klien tidak nampak fisik melakukan
kekuatan otot bingung pergerakan
menurun, mengeluh 2. Klien menunjukan
sulit menggerakkan 3. Monitor frekuensi
pemahaman
ekstermitas, ROM jantung dan tekanan
tentang perioperatif
menurun darah sebelum
memulai mobilisasi

4. Monitor kondisi
umum selama
melakukan mobilisasi

5. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar
tempat tidur)

6. Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu

7. Libatkan keluarga
dalam membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan

8. Jelaskan tujuan dan

prosedur mobilisasi

9. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur kekursi)

4 Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan

tentang pembedahan tindakan Asuhan 1. Identifikasi kesiapan
berhubungan dengan Keperawatan selama … dan kemampuan
Kurang Terpapar x 24 jam diharapkan menerima informasi
Informasi dibuktikan Pengetahuan
 dengan menanyakan meningkat dengan
masalah yang dihadapi, kriteria hasil :
menunjukan perlaku 1. Klien tidak nampak
tidak sesuai anjuran, bingung
menunjukan persepsi 2. Klien menunjukan
yang keliru terhadap
pemahaman
masalah
tentang
perioperative
2. Identifikasi faktor-
faktor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan motivasi
klien
3. Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan tentang
perioperatif

4. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai yang
dijadwalkan

5. Jelaskan mengenai
masalah kesehatan

6. Berikan kesempatan
klien untuk bertanya

7. Ajarkan cara
pemeliharaan
kesehatan

Kebutuhan Insulin akan meningkat pada keadaan sepsis, obesitas, pasien yang
tidak stabil, pasien yang diterapi dengan menggunakan steroid, dan pada pembedahan
Cardiopulmonary Bypass. Jika menggunakan regimen GIK insulin 15 unit dalam 500
ml larutan dekstrosa 10% yang mengandung 10 mEq kalium, dosis awal yang biasa
digunakan adalah 100 ml/jam.
Pemberian insulin intravena sangat fleksibel dan dapat diberikan secara titrasi
sehingga merupakan obat ideal dalam perioperatif DM. Krinsley melaporkan pada
pasien dengan gula darah terkontrol stabil pada level normal, angka kematian menurun
29,3%, lama perawatan RS menurun 10,8%, insufisiensi ginjal menurun 25% dan
kebutuhan tranfusi darah berkurang 18,7%; dengan subjek pasien DM yang diberikan
insulin secara infus kontinyu intravena dibandingkan dengan pasien DM yang diberikan
insulin di ICU. Selain itu absorbsi insulin yang diberikan SC atau IM sangat tergantung
pada aliran darah pada jaringan tersebut sehingga tidak dapat diprediksi selama operasi.
 Pertemuan III
a. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Preoperatif

Dx Implementasi Evaluasi
Ansietas 1. Mengidentifikasi tingkat S: klien mengatakan
berhubungan ansietas cemasnya berkurang dan
dengan 2. Mengidentifikasi tidak khawatr menghadap
kekhawatiran kemampuan mengambil operasi
mengalami keputusan O:
kegagalan dibuktikan 3. Memonitor tanda-tanda -TTV normal
dengan merasa ansietas(verbal dan non -Tidak tampak tegang dan
bingung, merasa verbal) gelisah
khawatir dengan 4. Memahami situasi yang -tidak sulit tidur
akibat dari kondis membuatnya ansietas A: masalah ansietas teratasi
yang dihadapi, 5. Mendengarkan dengan P: Hentikan intervensi
tampak gelisah, penuh perhatian
tampak tegang, sulit 6. Mengunakan pendekatan
tidur, dan sulit yang tenang dan
berkonsentrasi meyakinkan
7. Mendiskusikan
perencanaan realstis
tentang perstiwa yang akan
datang
8. Mengajurkan keluarga
untuk selalu ada untuk
klien
9. Mengajurkan
mengungkapkan perasaan
dan persepsi
10.Mengajarkan teknik
relaksasi dan distraksi jika
ansetas
datangberkolaborasi
 pemberan obat ansietas
jika perlu

Koping tidak efektf 1. Mengidentifikasi S: klien mengatakan mampu

berhubungan kemampuan yang dimiliki mengatasi masalahnya
dengan 2. Mengidentifkasi O:Mampumengidentifikasikan
ketidakadekuatan pemahaman proses kekuatan personal yang dapat
strategi koping penyakit mengembangkan koping yang
dibuktikan dengan 3. Mengidentifkasi metode efektif.
mengungkapkan penyelesaian masalah A: masalah Koping tidak
tidak mampu 4. Menggunakan pendekatan efektif teratasi
mengatasi masalah, yang tenang dan P: Hentikan intervensi
menggunakan meyakinkan
mekanisme koping 5. Memfasilitasi dalam
yang tidak sesuai memperoleh informasi
yang dibutuhkan
6. Memotivasi
mengungkapkan tujuan
perawatan yang
diharapkan
7. Menimjau kembali
kemampuan dalam
pengamblan keputusan
8. Memperkenalkan dengan
orang atau kelompok yang
berhasil mengalami
pengalaman sama
9. Menganjurkan menjaln
hubungan yang memili
kepentingan dan tujuan
sama
10.Menganjurkan penggunaan
 sumber spiritual, jika perlu
11.Menganjurkan
mengungkapkan perasaan
dan persepsi
12.Menganjurkan keluarga
terlibat

Gangguan Mobilitas 1. Mengidentifikasi adanya S: Tidak mengeluh sulit

Fisik berhubungan nyeri atau keluhan fisik menggerakan ekstermitas
lainnya
dengan O:
Ketidakbugaran Fisik, 2. Mengidentifikasi toleransi - Mampu melakukan
fisik melakukan pergerakan
perubahan ROM
metabolisme, Nyeri 3. Memonitor frekuensi - Kekuatan otot normal
jantung dan tekanan darah
dibuktikan dengan sebelum memulai A:Masalah gangguan mobiltas
kekuatan otot mobilisasi
fisik teratasi
menurun, mengeluh 4. Memonitor kondisi umum P: Hentikan Intervensi
sulit menggerakkan selama melakukan
ekstermitas, ROM mobilisasi

menurun 5. Memfasilitasi aktivitas

mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar tempat
tidur)

6. Memfasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu

7. Melibatkan keluarga dalam

membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

8. Menjelaskan tujuan dan

prosedur mobilisasi

9. Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, duduk disisi
tempat tidur, pindah dari
 tempat tidur kekursi)

Defisit Pengetahuan 1. Mengidentifikasi kesiapan S: klien mengatakan

tentang dan kemampuan menerima memahami penjelasan yang
informasi
pembedahan disampaikan perawat
berhubungan 2. Mengidentifikasi faktor- O: klien mampu menjawab
faktor yang dapat
dengan Kurang pertanyaan yang dianjurkan
meningkatkan dan
Terpapar Informasi menurunkan motivasi klien A: masalah defisit
dibuktikan dengan 3. Menyediakan materi dan pengetahuan teratasi
menanyakan media pendidikan P: Hentikan intervensi
masalah yang kesehatan tentang
perioperatif
dihadapi,
menunjukan perlaku 4. Menjadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai yang
tidak sesuai anjuran,
dijadwalkan
menunjukan
5. Menjelaskan mengenai
persepsi yang keliru
masalah kesehatan
terhadap masalah
6. Meberikan kesempatan
klien untuk bertanya

7. Mengajarkan cara
pemeliharaan kesehatan

b. Edukasi keperawatan dengan masalah DM pada pasien perioperatif

1. Kontrol glukosa darah
2. Pengaturan pola makan dan olah raga
3. Pengaturan pemberian obat Oral dan insulin

Sumber :
1. https://dokumen.tips/documents/perioperatif-diabetes-melitus.html diakses tgl 19
oktober 2020 jam 12.00 wib
2. F.Y.Widodo. (2013). Pemantauan Penderita Diabetes Mellitus. Bagian Biokimia
Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya , 62-63.
3. https://hellosehat.com/diabetes/gula-darah-normal/hiperglikemia/#gref
4. http://anestesi.fk.ugm.ac.id/jka.ugm/download-file-680769.pdf diakses tgl 19 oktober
2020