LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PASIEN HIPERTIROID

DIRUANG BEDAH II

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah stase KMB dengan dosen
Pembimbing Bapak Ns.Diwa Agus Sudrajat, M.Kep

Disusun oleh :
GITA ANNISA
320050

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI
JAWA BARAT
2020
 LAPORAN KASUS

Seorang Laki-laki, 38 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan dada kiri
terasa berdebar-debar, matanya tampak melotot dan terasa gatal juga ada caiaran
air mata yang berlebih . Serta tangan yang bergetar terus (tremor), sering
berkeringat, merasa badannya panas, dan merasa cepat lapar, juga mengatakan
sebelumnya BB nya 55kg. Tekanan darah : 140/70 mmHg, Nadi :: 87x/menit,
suhu tubuh : 39,0 C , RR: 20x/menit BB : 50kg , pada pemeriksaan fisik tampak
pembesaran ringan kelenjar tiroid, kulit nampak kemerahan. Bapak ini telah
melakukan pemeriksaan darah, hasilnya sebagi berikut

Pemeriksaan laboratorium

Hb : 12,5 g/dL (12-16)

Hmt : 39% (36-48)
Leukosit : 11.000/mmk (4000-11.000)
Netrofil : 56% (40-70)
Limfosit : 40% (20-40)
Eosinofil : 1% (1-5)
Monosit : 3% (2-8)
Trombosit : 420.000/mmk (150.000-450.000)
Kolestrol total : 179 mg/dL (<200)
Trigliserida : 105 mg/dL (<150)
Glukosa darah sewaktu : 100 mg/ dL (80-140)
hTSH : 0,006 µ U / mL (0,4 – 5,0)
Terapi
- Obat tetes mata metildelulosa
- ACTH , prednison
- Obat anti tiroid (Propylthiouracil 100mg)
- Diuretik
- Caiarn infus NaCl 0,9% 500 ml
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. K DENGAN HIPERTIROID
DI RUANG PENYAKIT DALAM II

A. PENGKAJIAN
- Tanggal masuk : 02 /12/2020/, 08.00
- Tanggal pengkajian : 03 /12/2020/, 08.30
- No register :-
- Diagnosa Medis : hypertiroid

1. Identitas Klien
Nama : Tn. K
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 38 Th
Pendidikan terakhir : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : kawin
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cipinang Rt.01/Rw.13
Penanggung jawab klien
Nama : Ny. Y
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cipinang Rt.01/Rw.13
Hubungan dengan klien : Istri

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : dada kiri berdebar-debar
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
 Klien datang dengan keluhan dada kiri terasa berdebar-debar, matanya
tampak melotot. Serta tangan yang bergetar terus (tremor), sering
berkeringat dan merasa cepat lapar. Tekana darah : 140/70 mmHg, suhu
tubuh : 39,0 C pada pemeriksaan fisik tampak pembesaran ringan
kelenjar tiroid.
c. Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada
d. Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada
Genogram : tidak terkaji

Keterangan genogram :

3. Riwayat Psikososial-Spiritual
a. Support system :
Klien mendapatkan dukungan dari keluarga nya untuk melawan
penyakit yang diderita saat ini
b. Komunikasi :
Sebelum sakit klien berinteraksi dengan baik , pada saat sakit klien
merasa terganggu pada saat akan berinteraksi
c. System nilai kepercayaan :
Klien percaya bahwa berdoa dapat membantu menyembuhkan
penyakitnya
d. Konsep diri :
Klien ingin segera sembuh dari penyakitnya agar anggota tubuh yang
menganggu kembali seperti semula
4. Lingkungan
1. Rumah
 Kebersihan : klien selalu membersihkan rumahnya
 Polusi : rumah klien jauh dari polusi karena dirumah nya
banya pepohonan
 Bahaya : jauh dari kata bahaya karena rumahnya tidak dekat
dengan jalan raya
2. Pekerjaan
  Kebersihan : tidak terkaji
 Polusi : tidak terkaji
 Bahaya : tidak terkaji

5. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit

Kebiasaan/aktivitas Sebelum masuk RS Saat sakit Ket

1. Pola nutrisi
a. Asupan (  ) Oral (  ) Oral
( ) Enteral ( ) Enteral
( ) TPN ( ) TPN
b. Frekuensi makan 2x/Hari 4x/Hari
c. Nafsu makan ( ) Baik ( ) Baik
(  ) Sedang , tidak ( ) Sedang
terlalu sering makan alasannnya.....
( ) Kurang ( ) Kurang
alasannya........ alasannya........
d. Diet - -
e. Makanan tambahan Tidak ada -
f. Makanan alergi/tidak Tidak ada alergi Makanan yang
boleh beryodium
tinggi,
makanan
mengandung
gluten
g. Perubahan BB dalam ( ) ( )
3 bulan terakhir Bertambah ...........Kg Bertambah ......
( 55kg ) Tetap .....Kg
( ) ( ) Tetap
Berkurang ............Kg ( ) Berkurang
 Kebiasaan/aktivitas Sebelum masuk RS Saat sakit Ket
5 kg
2. Pola cairan
a. Asupan cairan (  ) Oral (  ) Oral
( ) Parenteral ( )
Parenteral
b. Jenis Air putih Air putih
c. Frekuensi 7x/hari 9x/hari
d. Volume ..........cc/hari ..........cc/hari
3. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi 2x/hari 3x/hari
b. Jumlah out put ..........cc/hari ..........cc/hari
c. Warna Kuning Kuning
d. Bau Bau khas Bau khas
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAB
a. Frekuensi 2x/hari 2x/hari
b. Warna Kuning Kuning
c. Bau Bau khas Bau khas
d. Konsistensi Lembek Lembek
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
f. Pemakaian pencahar Tidak Tidak
4. Insensible Water ..........cc/hari ..........cc/hari
Lose
5. Pola personal
hygiene
a. Mandi 2x/hari 1x/hari
b. Oral Hygiene
 Kebiasaan/aktivitas Sebelum masuk RS Saat sakit Ket
 Frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Waktu Pagi dan malam Pagi dan
malam
c. Cuci Rambut 3x/mgg 2x/mgg
6. Pola istirahat dan
tidur
a. Lama tidur 8 jam/hari 6 jam/hari
b. Waktu
 Siang 1 jam 1 jam
 malam 8 jam 5 jam
c. Kebiasaan sebelum Membaca dongeng Nonton tv
tidur anak
 Penggunaan
obat tidur
 Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam tidur Tidak ada kesulitan Sering
 Menjelang tidur terbangun saat
 Sering tidur karena
terbangun merasa lapar
 Merasa tidak
nyaman setelah
bangun tidur
(jelaskan
alasannya)
7. Pola aktivitas dan
latihan
a. Kegiatan dalam Membersihkan Membersihkan
pekerjaan pekerjaan rumah pekerjaan
rumah
 Kebiasaan/aktivitas Sebelum masuk RS Saat sakit Ket
b. Waktu bekerja Tidak menentu Tidak menentu
c. Kegiatan waktu Menonton tv Menonton tv
luang
d. Keluhan dalam Tidak ada Merasa lemas
beraktivitas pada saat
melakukan
aktivitas
e. Olah raga Jarang berolahraga Tidak
 Jenis berolahraga
 Frekuensi
f. Keterbatasan dalam Tidak ada Tidak ada
hal:
 Mandi
 Menggunakan
pakaian
 Berhias
8. Pola kebiasaan
yang
mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok ( ) Ya
 Frekuensi (  ) Tidak
 Jumlah
 Lama
pemakaian
b. Minuman Keras ( ) Ya
 Frekuensi (  ) Tidak
 Jumlah
 Lama
 Kebiasaan/aktivitas Sebelum masuk RS Saat sakit Ket
pemakaian
c. Ketergantungan obat ( ) Ya
( ) Tidak
Jika Ya, jelaskan jenis,
lama, frekuensi dan
alasan pemakaian

6. Pengkajian Fisik
1) Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmetis GCS: E4 V5 M5
b. Tekanan darah : 140/70mmHg
c. Nadi : 87x/menit
d. Pernafasan : 20x/menit
e. Suhu : 39,0 C
f. TB/BB : 50 Kg
 Sebelum masuk RS : 55 Kg
 Saat dirawat di RS : 50 Kg

2) Pemeriksaan Fisik Per Sistem

a. Sistem Penglihatan
 Posisi mata : () Simetris
(  ) Asimetris
 Kelopak mata : membesar
 Pergerakan bola mata : cukup baik
 Konjungtiva : Anemis
 Kornea : menonjol
 Sklera : normal
 Pupil
Ukuran :-
Reaksi terhadap cahaya : kurang
  Lapang pandang : sempit
 Ketajaman penglihatan : buram
 Tanda-tanda radang : kemerahan. Gatal
 Pemakaian alat bantu lihat : tidak
 Keluhan lain : sering merasa gatal

b. Sistem Pendengaran
 Kesimetrisan : simetris
 Serumen : kuning , kering,
(warna, konsistensi, bau)
 Tanda radang : tidak ada
 Cairan dari telinga : tidak ada
 Fungsi pendengaran : cukup baik
 Pemakaian alat bantu : tidak
 Test Garpu Tala : tidak terkaji
c. Sistem wicara
 Kesulitan/gangguan wicara : bicara pelan, monoton, tidak
terdengar
d. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : sakit tenggorokan
 RR : 20x/mnt
 Irama : normal
 Kedalaman :( ) Dalam
( ) Dangkal
 Suara nafas :
 Batuk :( ) Ya
(  ) Tidak
Jika Ya, : - warna sputum

- Konsistensi
- Terdapat darah
 Penggunaan otot bantu nafas : tidak
  Penggunaan alat bantu nafas : tidak
 WSD (tipe, undulasi, karakteristik cairan, jumlah cairan, tanda
infeksi,dll)
e. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
 Nadi : 87 x/mnt
Irama :( ) Teratur
(  ) Tidak teratur
Denyut :( ) Lemah
( ) Kuat
 Distensi vena jugularis : ....................
 Temperatur kulit : (  ) Hangat
( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat
( ) Sianosis
( ) Kemerahan
 CRT : 2 detik
 Flebitis : tidak terkaji
 Varises :
 Edeme (loksai dan derajat) : pada area leher

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apikal : 65x/mnt
Irama :( ) Teratur
(  ) Tidak teratur
 Bunyi jantung normal : normal
 Kelainan bunyi jantung : -
 Keluhan :
( ) Lemah
( ) Lelah
(  ) Palpitasi/berdebar
 (  ) Keringat dingin
(  ) Gemetaran
( ) Kesemutan
( ) Kaki dan tangan dingin
 Nyeri dada : dada kiri berdebar-debar
(penyebaran, lokasi, intensitas, lama, skala)
 Ictus Cordis : tidak terkaji
 Kardiomegali :-
f. Sistem Neurologi
 Glascow Coma Scale : E 4M4V5
 Tanda peningkatan TIK
Nyeri Kepala hebat : tidak
Penurunan kesadaran : tidak
Muntah proyektil : tidak
Papil eodema :-
Lain-lain : .........................
 Gangguan Neurologis : ………
(N I s/d N XIII)
 Pemeriksaan Reflek
Patologis
R. Oppenheim : normal
R. Hoffman : normal
R. Chaddock : normal
R. Babinski : normal
Lain-lain :
Fisiologis
R. Bisep : normal
R. Trisep : normal
R. Brachioradial : normal
R. Patella : normal
R. Achilles : normal
 Lain-lain : ….....................
 Rangsang Meningen : negatif
Kaku kuduk :-
Kernig sign :-
Lasegue sign :-
Brudzinski 1 : normal
Brudzinski 2 : normal
 Kekuatan otot : normal

g. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut : normal
 Kesulitan menelan : sulit menelan
 Muntah : - (frekuensi, karakteristik, jumlah)
 Nyeri daerhan perut : (-)
(lokasi, frekuensi, penyebaran,lama, skala)
 Bising usus : 6x/mnt
 Massa pada abdomen : tidak ada
 Ukur lingkar perut : 80 cm
 Asites : tidak ada
 Palpasi Hepar, Gaster: tidak ada
 Nyeri Tekan : tidak ada
 Nyeri lepas : tidak ada
 Colostomy : tidak ada
 Penggunaan NGT : tidak

h. Sistem Imunologi
 Pembesaran kelenjar getah bening: tidak ada
i. Sistem Endokrin
 Nafas berbau keton : ( ) Ya
(  ) Tidak

 Luka :( ) Ya
 (  ) Tidak
Kondisi luka : ......................

 Exopthalmus : (  ) Ya
( ) Tidak
 Tremor : (  ) Ya
( ) Tidak
 Pembesaran kelj. Thyroid : ( ) Ya
( ) Tidak
 Tanda peningkatan gula darah :
( ) Polidipsi ( ) Poliuria
( ) Polipagia
j. Sistem Urogenital
 Distensi kandung kemih : tidak
 Nyeri tekan : tidak ada
 Nyeri perkusi : tidak ada
 Urine :
( ) Anuria ( ) Hematuria
( ) Disuria ( ) Nocturia
( ) Oliguria
 Penggunaan kateter: tidak
 Keadaan genital : normal
k. Sistem Integumen
 Keadaan rambut :
Kekuatan :-
Warna : hitam
Kebersihan : bersih
 Keadaan kuku
Kekuatan : …….................
Warna : merah muda
Kebersihan : bersih
 Tanda radang : tidak ada
 Keadaan kulit
Turgor : lentur
Warna : normal
Kebersihan : bersih
Luka : tidak ada
Tanda radang : tidak ada
Dekubitus : tidak ada
Pruritus : tidak ada
Tanda perdarahan : tidak ada .
Diaforesis : tidak ada
 Luka bakar: Role of nine
 l. Sistem Muskuloskeletal
 Keterbatas gerak, deformitas : -
Jelaskan : klien mampu untuk bergerak
 Rentang gerak : cukup
 Sakit pada tulang dan sendi: tidak ada
 Tanda-tanda fraktur : tidak ada
Lokasi :-
 Kontraktur pada sendi ekstrimitas: .....
 Tonus otot/kekuatan otot : 5555/4444
 Kelainan bentuk tulang/otot : tidak ada
 Tanda radang sendi: tidak ada
 Penggunaan alat bantu : tidak ada
 Penggunaan Traksi, Gips, Spalk, ORIF/EP, PSSW
Jelaskan ..............................................

II. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Diagnostik
2) Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 12,5 g/dL (12-16)
Hmt : 39% (36-48)
Leukosit : 11.000/mmk (4000-11.000)
Netrofil : 56% (40-70)
Limfosit : 40% (20-40)
Eosinofil : 1% (1-5)
Monosit : 3% (2-8)
Trombosit : 420.000/mmk (150.000-450.000)
Kolestrol total : 179 mg/dL (<200)
Trigliserida : 105 mg/dL (<150)
Glukosa darah sewaktu : 100 mg/ dL (80-140)
hTSH : 0,003 µ U / mL (0,4 – 5,0)

III. Penatalaksanaan Medis

1) Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan
2) Pemberian obat
- Caiarn infus NaCl 0,9% 500 ml
 - Obat anti tiroid (tiourasil & imidazol)
IV. Data Fokus (kelompok data bermasalah hasil pengkajian)
1) Data Subjektif
 Klien mengatakan dada kiri berdebar-debar
 klien mengatakan sering berkeringat
 klien mengatakan sering cepat lapar
 klien mengatakan tangannya sering gemetar
 klien mengatakan badannya agak panas
 klien mengatakan mudah lelah
2) Data Objektif:
 Mata klien tampak melotot
 Klien tampak tremor
 TD : 140/70 mmHg, Nadi 87x/menit, RR : 20x/menit, S:39,0 C, BB :
50 Kg
 Pada pemeriksaan fisik tampak pembesaran ringan kelenjar tiroid
 Kulit nampak kemerahan

B. Analisa Data (berasal dari data fokus)

NO SYMPTOMS (S) ETIOLOGI (E) PROBLEM (P)
1 DS: Hipersereksi hormon Penurunan Curah
Jantung
- Klien mengatakan dada
Triodotironin (T3)
kiri berdebar-debar
- Klien mengatakan mudah
Peningkatan
lelah
metabolisme
DO:

- TD : 140/70 Hipermetabolisme
mmHg
- ND : 87x/menit Kardiovaskuler
- RR : 20x/menit
 Takikardi & aritmia,
TD meningkat

Penurunan Curah
Jantung
DS: Hipermetabolisme Ketidakseimbangan
utrisi dari
- Klien mengatan
Masukan nutrisi kebutuhan tubuh
sering cepat merasa lapar
menurun
- Klien
mengatakan BB sebelum
Berat badan menurun
sakit 55kg
2
DO:
Ketidakseimbangan
- BB klien turun meskipun nutrisi dari
nafsu makan mneingkat kebutuhan tubuh
- BB 50 Kg
- Hb : 12,5 g/dL

3 DS: Hipersereksi hormon Hipertermi

- Klien mengatakan
Triodotironin (T3)
badannya agak panas

Peningkatan
DO:
metabolisme
- Suhu : 38, C
- Klien terbapa Hipermetabolisme
panas

Peningkatan suhu
tubuh
 Hipertermi
DS:. Hipersereksi hormon Risiko tinggi
terhadap
- Klien mengatakan sering
Triodotironin (T3) kerusakan
berkeringat
integritas jaringan
- Klien mengatakan
Peningkatan
matanya gatal
metabolisme
- Klien mengatakan
matanya sering keluar air
Hipermetabolisme
mata

Integumen
DO:
4
- Mata klien Peningkatan produksi
tampak melotot keringat, kulit
- Kulit nampak kemerahan
kemerahan
- Terdapat Risiko tinggi
pembesaran ringan terhadap kerusakan
kelenjar tiroid integritas jaringan
- hTSH : 0,006 µ
U / mL (0,4 – 5,0)

C. Diagnoasa keperawatan prioritas

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipertiroid tidak
terkontrol, peningkatan beban kerja jantung meningkat
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan metabolisme
3. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan berhubungan
dengan mekanisme perlindungan mata / eksoftalamus
4. Hipertemia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme
 D. Rencana Asuhan Keperawatan
FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama
Nama
Pasie : Ny. W : Hastin Nafitri
Mahasiswa
n
Ruan
: bedah II NPM : 320011
g
No.
: ………………….
MR

N Diagnosa Tujuan kriteria hasil Tindakan Rasional

o Keperawatan & (SMART) (operasional )
data penunjang
1. DX-1 NOC NIC 1. merupakan tanda
Penurunan curah adanya peningkatan
Setelah dilakukan Cardiac care
jantung berhubungan kebutuhan oksigen
tindakan keperawatan 1. Evaluasi adanya
dengan hipertiroid oleh otot jantung
selama 2x 24 jam nyeri dada
tidak terkontrol, atau iskemia
dapat mempertahankan (intensitas, lokasi,
peningkatan beban 2. takikardia
curah jantung yang durasi)
kerja jantung merupakan
adekuat sesuai dengan 2. Catat adanya
ditandai dengan cerminan langsung
kebutuhan tubuh distrimia jantung
stumulasi otot
- Klien mengatakan dengan kriteria hasil : 3. Atur periode
jantung oleh
dada kiri berdebar- - Tanda vital dalam latihan dan
hormon tiroid,
debar rentang normal istirahat untuk
dsiritmia seringkali
- Klien mengatakan (tekannan darah, menghindari
terjadi dan dapat
mudah lelah nadi, respirasi) kelelahan
membahayakan
DO: - Dapat mentoleransi Vital sign monitor
fungsi jantung atau
aktivitas, tidak ada 4.
- TD : curah jantung
kelelahan suhu dan RR
140/70 mmHg 3. menurunkan
- Dada menjadi tidak 5.
- ND : stimulasi yang
 87x/menit berdebar-debar penurunan kemungkinan besar
- RR : - Tidak ada edema tekanan darah dapat menimbulkan
20x/menit paru, dan tidak ada 6. agistasi, hiperaktif
asites, fluktuasi tekanan dan insomnia
darah monitor 4. tanda-tanda vital
jumlah dan irama stabil menunjukan
jantung tingkat toleransi
7. terhadap aktivitas
jantung baik
Kolaborasi 5. satu indikasi
8. untuk menurunkan
sesuai indikasi atau menghentikan
Berikan O2 terapi
sesuai indikasi 6. kondisi ini
mempengaruhi
pilihan terapi
7. S1 dan murmur
yang menonjol
berhubungan
dengan curah
jantung meningkat
pada keadaan
hipermetabolik,
adanya S3 sebagi
tanda adanya
kemungkinan gagal
jantung
8. pemberian cairan
melalui iv dengan
cepat perlu untuk
memperbaiki
 volume sirkulasi
tetapi harus
diimbangi dengan
perhatian terhadap
tanda gagal
jantung/kebutuhan
terhadap pemberian
zat inotropik
9. mungkin juga
diperlukan untuk
memenuhi
peningkatan
kebutuhan oksigen
tersebut.
2. DX-II NOC : NIC : 1. bising usus
Setelah dilakukan hiperaktif
Ketidak efektifan 1. Auskultasi bising
tindakan keperawatan mencerminkan
nutrisi kurang dari usus
3x24 jam menunjukan peningkatan
kebutuhan tubuh 2. Pantau masukan
berat badan yang stabil motilitas lambung
berhubungan dengan setiap hari serta
dengan kriteria hasil : yang menurun atau
peningkatan laporkan adanya
mengubah fungsi
metabolisme - Berat badan penurunan berat
absorpsi
DS: kembali normal badan
2. penurunan berat
menjadi 55 kg 3. Dorong pasien
- Klien badan terus
- Mampu untuk makan
mengatan sering menerus dalam
mengidentifikasi dan
cepat merasa lapar keadaan masukan
kebutuhan nutrisi meningkatkan
- Klien kalori yang cukup
- Tidak ada jumlah makan
mengatakan BB merupakan indikasi
tanda-tanda dan juga
sebelum sakit 55kg kegagalan terhadap
malnutrisi makanan kecil,
DO: terapi tiroid
- Tidak dengan
- BB klien turun 3. membantu
menyebabkan menggunakan
 meskipun nafsu penurunan berat makanan tinggi menjaga pemasukan
makan mneingkat badan yang berarti kalori yang kalori cukup tinggi
- BB 50 Kg mudah dicerna pada penggunaan
- Hb : 12,5 g/dL 4. Hindari kalori yang
pemberian disebabkan oleh
makanan yang adanya
dapat hipermetabolik
meningkatkan 4. peningkatan
peristaltik usus motilitas saluran
Kolaborasi cerna dapat
5. Konsultasi mengakibatkan
dengan ahli gizi diare dan gangguan
untuk absorpsi nutrisi
memberikan yang diperlukan
diet tinggi 5. mungkin
kalori, protein, memerlukan
karbohidrat dan bantuan untuk
vitamin menjamin
6. Berikan obat pemasukan zat-zat
sesuai indikasi makanan yang
adekuat dan
mengidentifikasikan
makanan pengganti
yang paling sesuai
6. diberikan untuk
memenuhi kalori
yang diperlukan
3. DX III Setelah dilakukan 1. obserbasi edema 1. manisfestasi
tindakan keperawatan periorbital, umum dari stimulus
Resiko tinggi
selama 2x24 jam gangguan penutupan adrenergik yang
terhadap kerusakan
mampu kelopak mata, berlebihan
integritas jaringan
berhubungan dengan mengidentifikasikan lapang pandang berhubungan
mekanisme tindakan untuk sempit, air mata dengan tiroktosis
perlindungan mata / memberikan berlebihan. Catat yang memerlukan
eksoftalamus perlindungan pada adanya fotobia, rasa intervensi
DO: mata dan pencegahan adanya benda diluar pendukung sampai
komplikasi dengan mata dan nyeri pada resolusi krisis dapat
- Mata klien
kriteria hasil : mata menghilangkan
tampak melotot
- mata tidak gatal 2. evaluai ketajaman simtoatologis
- Kulit
- tidak terlalu banyak mata, laporkan 2. oftalmopati
nampak kemerahan
mengeluarkan cairan adanya pandangan infiltrarif (penyakit
- Terdapat
mata yang kabur atau graves) adalah
pembesaran ringan
- mampu pandangan ganda akibat dari
kelenjar tiroid
mengidentifakasikan (diplopia) peningkatan
- hTSH :
pelatihan otot mata 3. anjurkan pasien jaringan retro-
0,006 µ U / mL
menggunakan orbita, yang
(0,4 – 5,0)
kacamata gelap menciptakan
ketika terbangun dan eksoftalamus dan
tutup dengan infiltrasi limfosit
penutup mata dari otot
selama tidur sesuai ekstraokuler yang
kebutuhan menyebabkan
4. intruksikan agar kelelahan.
pasien melatih otot 3. melindungi
mata ekstraokular kerusakan kornea
jika mungkin jika pasien tidak
5. berikan dapat menutup mata
kesempatan pasien dengan sempurna
untuk karena edma atau
mendiskusikan karena fibrosis
perasaanya tentang bantalan lemak
perubahan gambaran 4. memperbaiki
 atau bentuk ukuran sirkulasi dan
tubuh untuk mempertahankan
meningkatkan gerakan mata
gambaran diri. 5. bola mata yang
Kolaborasi agak menonojol
6. berikan obat menyebabkan
sesuai indikasi seseorang tidak
- obat tetes mata menarik, hal ini
metilselulosa dapat dikurangi
- ACTH, prednison dengan
- obat anti tiroid menggunakan tata
Diuretik rias, menggunakan
kaca mata .
6. obat tetes mata :
sebagai lubrikasi
ACTH, prednison :
diberikan untuk
menurunkan radang
yang berkembang
dengan cepat
Obat antitiroid :
dapat menurunkan
tanda / gejala atau
mencegah keadaan
yang semakin
meburuk
Diuretik : dapat
menurunkan edema
pada keadaan
ringan
4 DX-IV NOC : NIC : 1. demam terjadi
Hipertemi Setelah dilakukan 1. monitor suhu sebagai akibat kadar
berhubungan dengan tindakan 3x24 jam sesering mungkin hormon yang
peningkatan laju diharapkan hipertemi 2.kolaborasi berlebihan dan tepat
metabolisme dapat diatas dengan pemberian cairan meningkatkan
DS: kriteria hasil : intra vena diuresisdehidrasi
3.monitor suhu dan menyebabkan
- Klien mengatakan - Suhu dalam rentang
tubuh minal setiap 2 peningkatan
badannya agak normal
jam vasodilatasi perifer,
panas - Nadi dan RR dalam
Selimuti pasien penumpukan vena
rentang nornal
untuk mencegah dan hipotensi
DO: - Tidak ada
hilangnya
perubahan warna
- Suhu : 38, kehangatan tubuh
kulit
C 4.pemberian obat
- Klien penurun demam
terbapa panas paracetamol
5. anjurkan
memakai pakaian
yang menyerap
keringat
 E. Catatan Tindakan dan Evaluasi

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

Tg No No Tindakan Paraf SOAP Paraf

l Dx. Urut (Respon Subjektif/RS & Objektif/RO atau Hasil) & Tiap pergantian dinas &
Ke Tinda Nama (mengacu pada kriteria hasil) Nama
p -
kan
06/ I 1. Jam: 09.00 Jam: 14.30
10/ Tindakan: mengevaluasi adanya nyeri dibagian dada S:
20 (intensitas,lokasi,durasi)
20 RS: klien mengatakan dada nya berdebar-debar - Dada masih berdebar-debar
RO: klien tampak gelisah dan tremor O:
- Tanda vital : TD :
2. Jam : 10.00 130/70mmHg, Nadi : 85x/menit, RR :
Tindakan : Memonitor TD, Nadi, RR, 23x/menit
RS : klien mengatakan agak pusing - Dapat mentoleransi aktivitas, tidak
RO : TD : 140/70 mmHg, Nadi : 87x/menit , RR : 20x/menit ada kelelahan

8. 10.30 - Tidak ada edema paru, dan tidak ada

Tindakan : memberikan cairan NacL 0.9 % 500ml intra vena asites,
RS : klien dapat diajak bekerjasama
RO : klien terpasang infus A : masalah teratasi sebagian

5. Tindakan : monitor adanya penurunan tekanan darah P : lanjutkan semua intervensi

RS : klien dapat diajak bekerjasama
 RO : 130/70 mmHg
II 1. Jam : 11.00
Tindakan : Mengauskultasi bising usus
Jam : 14.30
RS : klien mampu diajak bekerja sama
S:
RO : suara bising usus normal 7x/menit
2.
- klien mengatakan
mengahbiskan makanan yang
Jam 11.10 diberikan dari rumah sakit
Tindakan : memantau masuakn nutrisi setiap hari serta - klien mengatakan meminum
obat yang diberikan
laporkan adanya penurunan atau kenaikan berat badan,
RS : klien mengatakan sering cepat lapar ,klien mengatakan O:
- BB klien 52 kg
menghabiskan makanan dari porsi makanan yang disediakan - Klien tampak menghabiskan
RO : BB 51 kg , makanan yang diberikan
- Klien mengatakan meminum
obat yang diberikan
Jam 11.30 - Tidak ada tanda malnutrisi
6. - Tidak menyebabkan
Tindakan : menghindari pemberian makanan yang dapat penurunan berat badan
meningkatkan peristaltik usus - Klien mampu
mengidentifikasikan kebutuhan
RS : klien mengatakan tidak memakan apa yang sudah nutrisi
dilarang oleh perawat
A : Masalah teratasi sebagian
RO : klien tampak mematuhi perkataan perawat
P : lanjutkan intervensi ke 1, dan 2
 Jam 12.00
Tindakan : memberikan obat sesuai indikasi
RS : klien mau meminum obat yang diberikan
RO : klien tampak meminum obat yang diberikan
III 1. Jam 12.30 jam : 14.30
Tindakan : mengobservasi edema periorbital,
S:
RS : klien mengatakan mata nya gatal , klien mengatakan
sering berkeringat , dan matanya keluar cairan - Klien mampu diajak
bekerjasama
RO : mata klien tampak melotot / eksoftalamus, kelopak mata - Klien mengatakan matanya
tampak , lapang pandang sempit masih gatal
- Klien mengatakan masih suka
Jam : 12.45 berkeringat
2. Tindakan : mengevaluai ketajaman mata - Klien mengatakan mata nya
masih keluar cairan tapi sedikit
RS : klien mengatakan penglihatannya kurang tajam
RO : klien tampak menyipitkan matanya pada saat dievaluasi O:
- Mata klien tampak melotot/
ketajaman matanya eksoftalamus
Jam : 12.50 - Klien tampak menggunakan
kaca mata hitam
Tindakan : menganjurkan pasien menggunakan kacamata - Klien mampu
gelap mengidentifikasikan pelatihan otot
pada mata
3. RS : klien mengatakan mau menggunakan kacamata - Mata
A : masalah teratasi sebagian
RO: klien tampak menggunakan kaca mata
P : lanjutkan intervensi ke 1, 2 dan 6
4
Jam : 13.00
Tindakan : mengintruksikan agar pasien melatih otot mata
ekstraokular jika mungkin
RS : klien mengatakan mau melakukan terapi melatih otot
mata
RO : klien tampak melakukan terapi melatih otot mata
6.

Jam :
Tindakan : memberikan obat sesuai indikasi ,

- memberikan obat tetes mata 2 x sehari pagi dan

malam
- memberikan ACTH prednison 1x/hari jam 10.00
- memberikan obat anti tiroid propiltiourasil 1x/hari
setiap malam sebelum tidur
RS : klien mampu diajak bekerja sama
 RO : klien tampak memakai tetes mata ,
IV 1
Jam : tiap mengunjungi pasien Jam : 14.30
Tindakan : memonitor suhu tubuh sesering mungkin
RS : klien mengatakan badan nya agak panas S:
RO : Suhu , 38.0 c
5 - klien mengatakan sudah tidak
Jam : 10.00 panas lagi
Tindakan : menganjurkan klien untuk menggunakan pakain O:
yang menyerap keringat - suhu dalam rentang normal
RS : klien mau menuruti perintah dari perawat 36,5 C
RO : klien tampak mengenakan pakaian yang menyerap - tidak ada perubahan warna
keringat kulit
4 A : masalah teratasi
Jam : 10.10 P : hentikan intervensi
Tindakan : memberikan obat penurun panas paracetamol infus
1g 100 ml
RS : klien mau diajak bekerjasama
RO : klien nampak terpasang paracetamol infus
07/ I 1 Jam: 09.00 Jam: 14.30
10/ Tindakan: melanjutkan mengevaluasi adanya nyeri dibagian S :
202
02
dada (intensitas,lokasi,durasi)
RS: klien mengatakan dada nya sudah agak tidak berdebar- - klien mengatakan dadanya sudah
debar tidak berdebar-debar
RO: klien tampak tenang - klien mengatakan sudah tidak lelah
O:
- tanda vital dalam rentang normal
 2 Jam : 10.00 - TD : 120/80mmHg, Nadi : 85x/menit,
Tindakan : Memonitor TD, Nadi, RR, RR : 23x/menit
RS : klien mengatakan agak pusing - Klien Dapat mentolernasi aktivitas,
RO : TD : 130/70 mmHg, Nadi : 87x/menit , RR : 20x/menit tidak ada kelelahan
A : masalah teratasi
P : hentikan intevensi
Tindakan : monitor adanya penurunan tekanan darah
4 RS : klien dapat diajak bekerjasama
RO : 120/80 mmHg

II 1 Jam : 14.30
Jam : 11.00
Tindakan : Mengauskultasi bising usus S:
RS : klien mampu diajak bekerja sama - klien mengatakan
RO : suara bising usus normal 7x/menit mengahbiskan makanan yang
diberikan dari rumah sakit
Jam 11.10 - klien mengatakan meminum
2 Tindakan : memantau masuakn nutrisi setiap hari serta obat yang diberikan
O:
laporkan adanya penurunan atau kenaikan berat badan, - BB klien 54 kg
RS : klien mengatakan menghabiskan makanan dari porsi - Klien tampak menghabiskan
 makanan yang disediakan makanan yang diberikan
- Klien mengatakan meminum
RO : BB 52 kg ,
obat yang diberikan
Jam 11.30 - Klien mampu
mengidentifikasikan kebutuhan
nutrisi
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi

III 1 Jam 12.30 jam : 14.30

Tindakan : mengobservasi edema periorbital,
S:
RS : klien mengatakan mata nya sudah tidak gatal
RO : mata klien tampak melotot / eksoftalamus, kelopak mata - Klien mampu diajak
bekerjasama
tampak , lapang pandang sempit
- Klien mengatakan matanya
Jam : 12.45 sudah tidak gatal
2
Tindakan : mengevaluai ketajaman mata O:
RS : klien mengatakan penglihatannya kurang tajam - Mata klien tampak melotot/
eksoftalamus
RO : klien tampak menyipitkan matanya pada saat dievaluasi - Klien tamapk menggunakan
ketajaman matanya kaca mata hitam
- Klien tampak melakukan
Jam : terapi melatih kekuatan otot
6 Tindakan : memberikan obat sesuai indikasi ,
A : masalah teratasi sebagian
- memberikan obat tetes mata 2 x sehari pagi dan
P : lanjutkan intervensi
malam
- memberikan ACTH prednison 1x/hari jam 10.00
- memberikan obat anti tiroid propiltiourasil 1x/hari
setiap malam sebelum tidur
RS : klien mampu diajak bekerja sama
RO : klien tampak memakai tetes mata ,