IIDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO, PENGENDALIAN DAN PELUANG

Nama Perusahaan : ………………………….

Kegiatan : ………………………….
Lokasi : ………………………….
Tanggal dibuat : ………………………….

DESKRIPSI RESIKO PENILAIAN TINGKAT RESIKO PENILAIAN SISA RESIKO

NO JENIS PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA ( Skenario JENIS BAHAYA PERSYARATAN PENGENDALIAAN KEMUNGKI KEPARAHAN NILAI TINGKAT PENGEND KEMUNGKI KEPARAHAN NILAI TINGKAT KETERANG
Bahaya ) ( Tipe PEMENUHAN AWAL NAN (F) (A) RESIKO RESIKO ALIAN NAN (F) (A) RESIKO RESIKO AN
Kecelakaan ) PERATURAN (FxA) (TR) LANJUTAN (FxA) (TR)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Survey Topografi dan 1. Tergores potongan besi saat

Pengukuran instalasi tulangan
2. Iritasi debu
3. Terkena benda tajam, pecahan
botol dan paku
4. Kaki dan tangan tergores
material / pecahanbatu
5. Tertabrak mobil proyek /
kendaraan proyek ~ luka berat,
mati

2 Papan Nama 1. Iritasi debu

Pekerjaan 2. Tertimpa scafolding, kayu,
multiplek
3. Kaki dan tangan tergores
material / pecahan batu
4. Tertabrak mobil proyek /
kendaraan proyek ~ luka berat,
mati

3 Rekayasa Lalu Lintas 1. Tertabrak pengguna kendaraan

bermotor
2. Tersengat listrik
3. Terjatuh dilubang bekas galian

4 Mobilisasi 1. Tersengat listrik

Demobilisasi 2. Terjatuh dilubang bekas galian
3. Tertimpa Alat Berat
4. Lepasnya alat berat dari mobil
angkutan / jatuh > lukaberat /
ringan.

5 Pekerjaan Pemindahan 1. Gangguan penapasan, iritasi

Pemindahan mata, kulit akibat polusi
Baliho 2. Terkena benda tajan, pecahan
botol dan paku
3. Kaki dan tangan tergores
material/pecahan batu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
4. Tertabrak mobil proyek/
kendaraan proyek > luka berat,
mati
5. Tersandung, terpleset, jatuh
6. Tertimpa material bekas
bongkaran

6 Pekerjaan Galian 1. Gangguan penapasan, iritasi

Tanah mata, kulit akibat polusi
2. Terkena alat berat
3. Pekerja terperosok ke dalam
galian
4. Kaki dan tangan tergores benda
tajam
5. Tersandung, terpleset, jatuh
6. Mengganggu kelancaran kend.
lalu lintas
7. Kerusakan pada fasilitas umum

7 Pekerjaan Beton 1. Gangguan pernafasan, iritasi

mata, kulit akibat polusi
2. Terkena cipratan adukan
3. Tekena benda tajam, pecahan
botol dan paku
4. Kaki dan tangan tergores
material / pecahan batu

8 Pekerjaan Bekisting Orang :

1. Terkena bahan/materia;
2. Tangan terkena palu
3. Kecelakaan akibat runtuhnya
perancah > luka berat / ringan
4. Kaki dan tangan tergores benda
tajam

9 Pekerjaan Pembesian 1. Terjepit alat pemotong besi /

baja tulangan > luka berat
/ringan.
2. Luka akibat sisa - sisa besi / baja
tulangan > luka berat / ringan.
3. Luka di tangan akibat kawat baja
pada saat mengikat tulangan >
luka berat / ringan.
4. Kecelakaan akibat tergelincirnya /
benda jatuh jika pemasangan
tulangan dibawah permukaan
> luka berat / ringan.
5. Kecelakaan akibat tulangan
runtuh jika pemasangan tulangan
dilakukan pada ketinggian
tertentu > luka berat / ringan.
6. Kaki dan tangan tergores
potongan besi
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
10 Pasangan Batu 1. Gangguan pernafasan, iritasi
mata, kulit akibat polusi
2. Tertimpa pasangan batu > luka
berat / ringan
3. Luka karena tertimpa batu
> luka berat / ringan.
4. Debu saat pemasangan >
luka berat / ringan
5. Kecelakaan akibat tanah longsor
/ benda jatuh jika pemasangan
batu di atas permukaan tanah >
luka berat / ringan.
6. Tersandung, terpleset, jatuh

11 Pekerjaan RCP, 1. Gangguan pernafasan, iritasi

U-idtch, L-gutter mata, kulit akibat polusi
dan bahan fabrikasi 2. Tertimpa material > luka berat
lainnya / ringan
3. Luka karena terkena alat berat
> luka berat / ringan.
4. Kecelakaan akibat alat pengang -
kat/crane/excavator > luka berat
/ ringan
5. Kejatuhan benda / lepasnya
struktur / tertimpa saat proses
erection > luka berat / ringan.
6. Kecelakaan akibat runtuhnya
perancah > luka berat / ringan
7. Kaki dan tangan tergores benda
tajam
8. Tersandung, terpleset, jatuh
9. Mengganggu kelancaran kend.
lalu lintas
10. Kerusakan pada fasilitas umum

12 Pasangan Manhole 1. Gangguan pernafasan, iritasi

dan grill mata, kulit akibat polusi
2. Tertimpa material > luka berat
/ ringan.
3. Terkena las
4. Kaki dan tangan tergores benda
tajam
5. Tergores material besi
6. Mengganggu kelancaran kend.
lalu lintas

13 Pasangan Keramik 1. Gangguan pernafasan, iritasi

dan grill mata, kulit akibat polusi
2. Tertimpa material > luka berat
/ ringan.
3. Terkena mesin pemotong
keramik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
4. Kaki dan tangan tergores benda
tajam
5. Terkena debu saat pemotongan
6. Luka akibat sisa-sisa potongan
keramik > luka berat / ringan

14 Pemasangan utilitas / 1. Kecelakaan akibat alat tertimpa

aksesoris / pohon aksesoris > luka berat / ringan.
2. Runtuhnya barang > rusak
3. Pemasangan yang kurang pas
> rusak

15 Pekerjaan Pengecatan 1. Gangguan pernafasan, iritasi

mata, kulit akibat polusi
2. Menghirup uap cat > luka berat
/ ringan

Dibuat Oleh,
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

SUYANTO, ST
NIP. 19710516 199302 1 002