RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Tn. S DENGAN ULKUS DIABETIKUM (GANGGREN)

Tugas ini disusun sebagai salah satu bentuk penugasan dalam Praktik
Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh :
Yesi Febriana
20650222

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2021
 LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING

Asuhan Keperawatan Oleh : Yesi Febriana

Judul : Ulkus Diabetikum (Ganggren)
Nim : 20650222

Telah disetujui dalam rangka mengikuti praktik keperawatan Profesi Ners Stase
Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Ponorogo.

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

( ) ( )
 FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Yesi Febriana

Nim : 20650222
Tgl.Pengkajian :

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S Nama : Ny. T
Umur : 50 Tahun Umur :52 Tahun
No.Reg :- Pendidikan : SD
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Ds. X Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin Alamat : Ds. X
Pendidikan : SMP Hub. Dengan Klien : Istri
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal MRS :

2. KELUHAN UTAMA
a. Keluhan Saat MRS
Nyeri pada kaki kiri
b. Keluhan Saat Pengkajian
Nyeri pada kaki kiri

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

P : di kaki kiri
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : di kaki kiri
S : Skala 6
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Sebulan yang lalu mata kaki pasien di gigit serangga kemudian melepuh
semakin lama membengkak dan berbentuk luka akibat digaruk.

5. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Di Rumah :
Di RS : Pasien makan habis 1 porsi tetapi terdapat penurunan BB.

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Pemeriksaan TTV
TD : 130/80 mmHg
Nadi :  84 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 ºC
GDS : 230 mg/dl
d. Review of system (ROS)
a) Pemeriksaan Ekstermitas
Pada pemeriksaan kaki kiri ditemukan ulkus atau luka terbuka di
bagian pedis, luas luka kurang lebih 6 cm dengan diameter 4-5 cm.
luka pasien berwarna kekuning-kuningan, terdapat pes dan memiliki
bau khas. Warna kulit disekitar luka/tepi luka menghitam. Derajat
luka merupakan derajat III luka sampai menembus tendon/tulang.
Pada pemeriksaan kekuatan otot didapatkan hasil

5 5

5 3

Pergerakan sendi pasien di bagian ekstremitas bawah sinistra

mengalami keterbatasan akibat ulkus.
 b) Pemeriksaan Integumen
Kulit pasien bersih, warna kulit sawo matang, CRT ≤ 3 detik, pasien
terlihat pucat. Akral teraba dingin. Turgor kulit kurang.
c) Pemeriksaan Neurologis
a. Pada fungsi motorik pasien, gerakan klien terkoordinasi dan
pasien dapat menggerakkan kaki secara aktif tetapi harus pelan-
pelan karena terkadang nyeri timbul.
b. Pada fungsi sensorik, pasien dapat merasakan sensasi halus dan
tajam, didapatkan pada saat pemeriksaan nervus ke lima.
c. Pada pemeriksan reflek fisiologis, ditemukan adanya gerakan
fleksi pada tangan kiri pasien saat dilakukan pemeriksaan reflek
bisep dan ditemukan adanya gerakan ekstensi saat dilakukan
pemeriksaan reflek trisep, pada tangan kanan juga sama.
d. Pada pemeriksaan reflek patella ditemukan adanya gerakan
tuangkai ke depan pada kaki kiri,begitu pula dengan kaki kanan.

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
GDS : 230 mg/dl
 ANALISA DATA

Nama : Tn. S Ruang : -

Umur : 50 Tahun No.Reg : -

Tgl/Ja Kelompok Data Masalah Etiologi

m

DS : Pasien mengatakan Nyeri Akut Agen Pencedera

nyeri pada kaki kiri Fisik
P : di kaki kiri
Q : seperti tertusuk-
tusuk
R : di kaki kiri
S : Skala 6
T : Nyeri dirasakan
hilang timbul

DO :
a. Pasien tampak meringis
b. Kondisi pasien lemah
c. Tanda-tanda vital
TD :130/80 mmHg
Nadi :  84 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 ºC
GDS : 230 mg/dl
DS : - Perfusi perifer Hiperglikemia
DO : tidak efektif
a. Akral teraba dingin
b. Turgor kulit pasien
kurang
c. Pasien terlihat pucat
d. CRT < 3 detik
e. Terdapat luka/ulkus di
bagian kaki sebelah kiri
f. Luas luka kurang lebih
6 cm
g. Diameter luka kurang
lebih 4-5 cm
h. Luka berwarna kuning,
terdapat pes berwarna
 kekuning-kuningan dan
bau khas.
i. Warna kulit di
sekitar/tepi luka
berwarna hitam
DS : Gangguan Neuropati perifer
Pasien mengatakan merasa integritas kulit
nyeri di bagian kaki (luka
pasien)

DO :
a. Terdapat luka/ulkus di
bagian kaki sebelah kiri
b. Luas luka kurang lebih
6 cm
c. Diameter luka kurang
lebih 4-5 cm
d. Luka berwarna kuning,
terdapat pes berwarna
kekuning-kuningan dan
bau khas.
e. Warna kulit di
sekitar/tepi luka
berwarna hitam
DS : Gangguan Kekakuan Sendi
Pasien mengatakan merasa mobilitas fisik
nyeri di bagian kaki (luka
pasien)

DO :
a. Pergerakan sendi
terbatas
b. Tampak meringis
c. Pasien enggan
melakukan pergerakan
d.
5 5
5 3

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik

2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan Hiperglikemia
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan Neuropati perifer
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kekakuan Sendi
DiagnosaKeperawata PerencanaanKeperawatan
n Tujuan & KriteriaHasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri ManajemenNyeri
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi:
jam diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Pengertian : Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Pengalaman sensori Membur Cukup Sedan Cukup Membai  Identifikasi skala nyeri
kata emosional yang uk Membur g Membai k
berkaitan dengan uk k
kerusakan jaringan 1 Frekuensi nadi
actual atau   1 2 3 4 5
fungsional, dengan 2 Pola nafas
  1 2 3 4 5
onset mendadak atau
Meningka Cukup Sedan Cukup Menuru
lambat dan
t Meningk g Menuru n
berintensitas ringan at n
hingga berat yang 3 Keluhan nyeri
berlangsung kurang   1 2 3 4 5
dari 3 bulan. 4 Meringis
  1 2 3 4 5
5 Gelisah
1 2 3 4 5
6 Kesulitan tidur
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi Perifer Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi
Tidak Efektif Observasi:
D.0009 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Periksa sirkulasi perifer
jam diharapkan perfusi perifer meningkat  Identifikasi faktor risiko gangguan
Pengertian : KriteriaHasil: sirkulasi
Penurunan Meningka Cukup Sedan Cukup Menuru
 Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
sirkulasi darah t Meningk g Menuru n
bengkak pada ekstremitas
pada level kapiler at n
Terapeutik
yang dapat 1 Warna kulit pucat
 Hindari pemasangan infuse atau
mengganggu   1 2 3 4 5
2 Edema perifer pengambilan darah di area keterbatasan
metabolism tubuh
1 2 3 4 5 perfusi
3 Kelemahan otot  Hindari pengukuran tekanan darah pada
Memburu Cukup Sedan Cukup Membai
k Membur g Membai k
uk k
4 Pengisian kapiler
1 2 3 4 5
5 Akral
1 2 3 4 5
 6 Turgor Kulit
1 2 3 4 5
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Integritas IntegritasKulitdanJaringan Perawatan Integritas Kulit
Kulit/Jaringan Observasi:
D.0129 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Identifikasi penyebab gangguan integritas
jamdiharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat kulit
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik:
Kerusakankulit (dermis Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
dan/atau epidermis) Menurun Meningk at
 Gunakan produk berbahan petroleum atau
ataujaringan at
minyak pada kulit kering
(membranmukosa, 1 Elastisitas
 Hindari produk berbahan dasar alcohol pada
kornea, fasia, otot,   1 2 3 4 5
2 Hidrasi kulit
tendon, tulang,
  1 2 3 4 5 Edukasi
kartilago,
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Anjurkan menggunakan pelembab
kapsulsendidan/ataulig
Meningka Menurun  Anjurkan minum air yang cukup
amen)
t  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
3 Kerusakanlapisankulit  Anjurkan menghindari terpapar suhu
  1 2 3 4 5
4 Perdarahan
  1 2 3 4 5
5 Nyeri
1 2 3 4 5
6 Hematoma
1 2 3 4 5
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Mobilitas Mobilitas Fisik Dukungan mobilisasi
Fisik Observasi:
D.0054 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
jam diharapkan mobilitas fisik meningkat fisik lainnya
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi toleransi fisik melakukan
Keterbatasan dalam Menurun Cukup Sedan Cukup Meningk
pergerakan
gerakan fisik dari Menurun g Meningk at
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan
suatu atau lebih at
darah sebelum memulai mobilisasi
ekstremitas secara 1 Pergerakan ekstremitas
 Monitor kondisi umum selama melakukan
mandiri   1 2 3 4 5
2 Kekuatan otot mobilisasi
  1 2 3 4 5 Terapeutik:
Meningka Cukup Sedan Cukup Menuru  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
t Meningk g Menuru n bantu
at n  Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
3 Nyeri perlu
  1 2 3 4 5
4 Kaku sendi
  1 2 3 4 5
5 Gerakan terbatas
1 2 3 4 5
6 Kelemahan fisik
1 2 3 4 5