Studi Tifoid - Kuesioner Tersangka Tifoid 2.

8 Umur: ___________ bulan tambahan

Catatan: pewawancara, tersangka dan orang-orang yang mendampingi
tersangka tidak boleh mengetahui hasil laboratorium atau diagnosis 2.9 Jenis kelamin
akhir. Laki-laki 🖵
Wanita 🖵

Kuesioner Pasien
2.10 Agama: ___________________________________
1. Sebelum memulai wawancara 2.11 Suku: _______________________________
1.1 Apakah pasien mengetahui hasil laboratoriumnya?
Ya 🖵 2.12 Alamat: Jalan: ____________________________
Tidak 🖵 Kelurahan / desa: ___________________
Kecamatan (Kecamatan): ____________
1.2 Apakah wawancara dilakukan di ruangan terpisah, di mana pasien Kabupaten / Kota: ___________________
dapat berbicara tanpa didengar orang lain?
Ya 🖵 2.13 Nama KRT: (isi halaman atas)
Tidak 🖵 Data
2.14 Apakah tersangka anggota keluarga yang sudah direkrut dalam studi
sebagai kasus atau kontrol (tanyakan kepada tersangka apakah
2. Pribadi seseorang pernah datang ke rumahnya untuk mewawancarai
2.1 Nomor Studi Pasien: <dikosongkan> keluarga tentang tifus, air, kebiasaan dll)
Ya 🖵
2.2 Nama Puskesmas: ____________________________ Tidak 🖵

2.3 Nomor Studi Puskesmas: <dikosongkan> 2.15 Profesi tersangka: ______________________

2.4 Tanggal: __ __ - __ __ - __ __ __ __ (hh - mm - tttt) 2.16 Tingkat pendidikan tersangka:

Name Head of Household:
2.5 Rumah Sakit / Pasien Puskesmas Reg. Nomor: Tidak ada / putus sekolah dasar 🖵
……………………………………………………………………… Tamat SD 🖵
SMP selesai 🖵
2.6 Nama tersangka__________________________________________ Lebih tinggi dari SMP 🖵

2.7 Umur: ____________ tahun

3. sekarang & penyakit masa lalu
3.1 Berapa lama Anda menderita demam? 3.8 Apa alasannya? __________________________________
__________________ (hari / minggu *) - * pilih 1

4. Sanitasi
3.2 Apakah Anda sudah pernah ke petugas medis lain? 4.1 Seberapa sering Anda menggunakan jamban / toilet di rumah?
Ya 🖵
Tidak 🖵 Pergi ke pertanyaan 3.4 Selalu 🖵
Sering 🖵
3.3 Di mana Anda mencari kesehatan? Kadang 🖵
Tidak pernah 🖵
Rumah Sakit 🖵 Kami tidak punya jamban 🖵
Puskesmas (Puskesmas) 🖵 Dokter
Umum 🖵
4.2 Seberapa sering Anda menggunakan jamban / toilet di sekolah /
Perawat / Paramedis 🖵
kantor?
Dukun 🖵 Selalu 🖵
Apotek 🖵 Sering 🖵
Lain-lain: _____________________________ Kadang 🖵
Tidak pernah 🖵
Saya tidak sekolah / kerja atau tidak ada jamban di sekolah / kantor 🖵
3.4 Apakah pernah minum obat? Di
Ya 🖵
Tidak 🖵 Lanjutkan ke pertanyaan 3.7 4.3 tempat lain mana yang biasa digunakan untuk buang air besar?

3.5 Apakah Anda tahu nama obat-obatan itu? Saya hanya menggunakan jamban atau toilet 🖵
_______________________________________________ Lapangan 🖵
_______________________________________________ Kolam / sungai / kanal 🖵
Lain-lain: ___________________ 🖵
3.6 Sudah berapa lama anda meminum obat ini
__________________ hari 4.4 Apa alasan Anda TIDAK menggunakan jamban? Kemungkinan jawaban
Tidak tahu 🖵 ganda
Kotor 🖵
3.7 Kapan terakhir kali Anda berkunjung ke puskesmas?
Tahun: __________________ Bulan: ___________________ Tidak ada air 🖵
 Model toilet (toilet/ duduk) berjejer🖵 Kadang 🖵
Jauh 🖵 Tidak pernah
Tradisi keluarga ke sawah 🖵 🖵
Lain-lain: ___________________________________

Setelah mengganti popok🖵 Seberapa sering: Selalu

5. Kebersihan 🖵
Sering 🖵
5.1 Kapan mencuci tangan sepanjang hari? (Lebih kemungkinan jawaban, Kadang 🖵
biarkan tersangka jawaban pertanyaan itu dan tidak menyarankan Tidak pernah
kemungkinan jawaban) 🖵
Setelah toilet 🖵 Seberapa sering:
Selalu 🖵
Sering 🖵 Saat pulang 🖵 Seberapa sering: Selalu 🖵
Kadang-kadang 🖵 Sering 🖵
Jangan 🖵 Kadang 🖵
Tidak Pernah
Sebelum makan 🖵 Seberapa sering: Selalu 🖵
🖵
Sering 🖵
Kadang-kadang 🖵 Sebelum Sholat 🖵 Seberapa Sering: Selalu
Jangan 🖵 🖵
Sering 🖵
Kadang 🖵
Setelah makan 🖵 Bagaimana sering: Tidak Pernah
Selalu 🖵 🖵
Sering 🖵
Kadang 🖵
Tidak pernah Lainnya (sebutkan): ___________ Seberapa sering:
🖵 Selalu 🖵
Sering 🖵
Kadang 🖵
Sebelum menyiapkan makanan 🖵 Seberapa sering: Tidak Pernah
Selalu 🖵 🖵
Sering 🖵
 6.4 Seberapa sering Anda mengambil makan siang dari warung makan
5.2 Seberapa sering Anda menggunakan sabun saat mencuci tangan? atau restoran (makan di dalam atau dibawa pulang)?
Selalu 🖵 (Hampir) selalu 🖵
Sering 🖵 Sering 🖵
Kadang 🖵 Kadang 🖵
Tidak Pernah 🖵 Tidak pernah 🖵

5.3 Apa alasan Anda TIDAK menggunakan sabun saat mencuci tangan? 6.5 Seberapa sering Anda makan malam di rumah?
Lupakan terburu-buru🖵 (Hampir) selalu 🖵
Sabun tidak tersedia 🖵 Sering 🖵
Kebiasaan 🖵 Kadang 🖵
Lain-lain: __________________________________ Tidak pernah 🖵 lanjut ke pertanyaan 6.7

6. Makan 6.6 Seberapa sering Anda makan malam dari warung atau restoran?
6.1 Seberapa sering Anda sarapan / teh & kue di rumah di pagi hari? (Hampir) selalu 🖵
(Hampir) selalu 🖵 Sering 🖵
Sering 🖵 Kadang-kadang 🖵
Kadang 🖵 Jangan 🖵
Tidak pernah 🖵 lanjut ke pertanyaan 6.3

6.2 Seberapa sering Anda menikmati sarapan / teh & kue di warung 6.7 Apa yang restoran / warung makan Anda makan paling sering (jika
makan atau restoran? warung tidak memiliki nama, menempatkan lokasi):
(Hampir) selalu 🖵 1.
Sering 🖵 2.
Kadang 🖵 3.
Tidak pernah 🖵
6.8 Seberapa sering Anda mengalami lalat di / sekitar warung / restauran
6.3 Seberapa sering Anda makan siang di rumah? itu
(Hampir) selalu) 🖵 Selalu 🖵
Sering 🖵 Kadang 🖵
Kadang 🖵 Tidak Pernah 🖵
Tidak pernah 🖵 lanjut ke pertanyaan 6.5
6.9 Makanan apa yang paling sering kamu ambil di resto / warung makan?
1.
2.
 3.
Dimana Kapan Mengapa

6.10Minuman apa yang paling sering Anda konsumsi di restoran?

1.
2.
3.

6.11 Apakah Anda meminumnya dengan es?

(Hampir) selalu 🖵
Sering 🖵
Kadang 🖵 8. Kontak dengan Penderita Tifus
Tidak pernah 🖵 8.1 Apakah Anda pernah berhubungan dengan pasien tifus lain?
Ya 🖵 Apa hubungan Anda dengan pasien ini?
6.12 Seberapa sering Anda makan sayur atau buah mentah di rumah? __________________ Lanjutkan ke pertanyaan 9.2
Setiap hari 🖵 Tidak 🖵
Beberapa kali semingguSeminggu 🖵 Saya tidak tahu 🖵
sekali 🖵
Kurang dari sekali seminggu🖵
9. Pengetahuan tentang demam tifoid
6.13 Seberapa sering Anda makan sayur atau buah mentah dari warung / 9.1 Pernahkah Anda mendengar tentang demam tifoid?
restoran? Ya 🖵
Setiap hari 🖵 Tidak 🖵 Anda telah menyelesaikan bagian pasien dari
Beberapa kali semingguSeminggu 🖵 kuesioner
sekali 🖵 Saya tidak tahu 🖵
Kurang dari sekali seminggu🖵

9.2 Mengapa seseorang terkena demam tifoid? Anda bisa menyebutkan

6.14 Apa sumber air minum utama Anda saat tidak di rumah? semua penyebab yang Anda ketahui.
Air kemasan 🖵 Tidak tahu 🖵
lainnya: ______________________________________________ 1. _________________________________
2. _________________________________
7. Bepergian 3. _________________________________
7.1 Apakah Anda pernah bepergian ke luar daerah selama 12 bulan 4. _________________________________
terakhir?
9.3 Apa yang membantu mencegah demam tifoid? Sebutkan semua
penyebab yang diketahui 1.6 Batuk Ya 🖵 TidakTidak🖵 diketahui🖵
Tidak tahu 🖵
1. _________________________________ 1.7 Malaise Ya Yes TidakTidak🖵 Diketahui🖵
2. _________________________________
3. _________________________________ 1.8 Diare Ya 🖵 TidakTidak🖵 Diketahui🖵
4. _________________________________
1.9 Mual Ya 🖵 TidakTidak🖵 Diketahui🖵

1.10Sembelit Ya 🖵 TidakTidak🖵 Diketahui🖵

1.11Melena Ya 🖵 TidakTidak🖵
Diketahui🖵

1.12Lidah Ya Terselubung🖵 TidakTidak🖵

Diagnosis Dokter / Perawat diketahui🖵

1.13Penyakit kuning Ya 🖵 TidakTidak🖵

10. Tanda & Gejala penyakit saat ini: diketahui🖵

1.14Abd. Distensi Ya 🖵 TidakTidak🖵

Diketahui🖵
1.1 Keluhan utama: ______________________________________
1.15Kondisi Umum:
1.2 Durasi episode demam saat ini: ______________________. Hari (s) ) Penyakit Ringan 🖵
Penyakit SedangPenyakit 🖵
1.3 Suhu Tubuh (axilar): __________________________ C 0 Berat 🖵

1.16Status Mental:
Apakah pasien menderita:
Normal 🖵
Delerium 🖵
1.4 Sakit kepala: Ya 🖵 TidakTidak🖵
Apatis 🖵
Diketahui🖵
Stupor 🖵
Koma 🖵
1.5 Mialgia Ya 🖵 TidakTidak🖵 Diketahui🖵
 3 PCR hasil darah
1.17Status respirasi Positif 🖵
Normal 🖵 Negatif 🖵
Cepat 🖵 Tidak ditentukan 🖵
sesak nafas 🖵
4 PCR hasil urine
positif 🖵
Negatif 🖵
Tidak ditentukan 🖵

5 ada serum: ________________________________________

6 hasil Widal: _______________________________________

7 Hasil LF: __________________________________________

Hasil pemeriksaan lain untuk mengecualikan / mengkonfirmasi penyakit

malaria, DBD dan / atau leptospirosis lainnya

8 Malaria (mikroskop)
Positif 🖵
Hasil Negatif 🖵
Tidak ditentukan dengan mikroskop 🖵
tabung No. Darah: __________________
9 Demam Berdarah Dengue (berdasarkan hitung trombosit)
Positif 🖵
Negatif 🖵
1 Budaya mengakibatkan Tidak ditentukan oleh hitung trombosit 🖵
Positif 🖵
Negatif 🖵 10 Leptospirosis(dengan tes cepat)
Kontaminasi 🖵 Positif 🖵
Negatif 🖵
2 Organisme terisolasi: ________________________________ Tidak ditentukan dengan tes cepat 🖵
11 Diagnosis akhir: ______________________________

12 Klasifikasi

Kasus 🖵
Dugaan kasus 🖵
Kontrol tanpa diagnosis lain 🖵
Kontrol dengan diagnosis lain pasti 🖵