PEMERINTAH KABUPATEN …………..

DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN KEC. ………
SEKOLAH ……………………………….
Alamat : Jln. Kemakmuran No. 29 Dusun Waji Desa Leppangang KP. 90953

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Pada hari ……… tanggal ……… bulan ……… tahun ……… ……… telah dibuat dan
ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut
MoU oleh dan antara:

Nama : …………………………..
Jabatan : …………………………..
Alamat : …………………………..

Dalam hal ini bertindak dan atas nama SDN I Ngelo Kecamatan Jatiroto yang berkedudukan di
Desa Ngelo Kecamatan Jatiroto dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : …………………………..
Jabatan : …………………………..
Alamat : …………………………..

Dalam hal ini dan atas nama Kepolisian Sektor ……… yang berkedudukan di Kecamatan
……… dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

PIHAK PERTAMA
Adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan UPT Dinas Pendidikan Kecamatan ………
;
PIHAK KEDUA
Adalah Kepolisian Sektor di bawah naungan Kepolisian Resor Kabupaten ………., Sehubungan
dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam
MoU ini sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan keamaanan sekolah
dan lingkungan secara berkala.
2. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal memberikan pengetahuan
tentang tata tertib berlalu lintas serta hal-hal lain yang berkaitan dengan masalah
kriminalitas.
 Pasal 2
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal ………, sampai dengan
tanggal ……… , dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :

1. Melaporkan tentang keamanan sekolah dan lingkungannya secara berkala kepada PIHAK
KEDUA.
2. Menyediakan waktu dan tempat kepada PIHAK KEDUA untuk mengadakan sosialisasi
dan penyuluhan tentang tata tertib berlalu lintas serta hal-hal lain yang berkaitan dengan
masalah kriminalitas.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :

1. Memberikan pelayanan keamanan sekolah dan lingkungannya secara berkala kepada
PIHAK PERTAMA.
2. Memberikan sosialisasi dan penyuluhan tentang tata tertib berlalu lintas serta hal-hal lain
yang berkaitan dengan masalah kriminalitas kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Kepala Kepolisian Sektor ………. Kepala Sekolah……….……

( ………………………… ) ( ………………………… )
NIP ………………… ………………………….