SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini,

1. NAMA ORANG TUA/ WALI MURID :

2. NAMA SISWA :

3. KELAS :

4. ALAMAT :

5. JARAK RUMAH KE SEKOLAH :

6. TRANSPORTASI KE SEKOLAH :

sehubungan dengan Program Sinau Bareng (PSB) Dinas Pendidikan kabupaten

Lumajang untuk melaksanakan pembelajaran tatap muka di sekolah dengan
mengikuti protokol kesehatan yang telah ditetapkan, maka saya menyatakan :

Mengijinkan / Tidak mengijinkan

anak saya mengikuti kegiatan tersebut.

Untuk melengkapi kegiatan ini, pembelajaran jarak jauh daring yang selama ini telah
dilaksanakan tetap dilanjutkan.

Lumajang, ………..............................……… 2020

Orang Tua/Wali Murid

......................................................................................
.