KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256;
Fax (0380) 8800256; Email: poltekkeskupang@yahoo.com

FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Ners Muda Tanggal Pengkajian

PENGKAJIAN

I. DATA UMUM KELUARGA

Nama Kepala Keluarga Bahasa Sehari-hari
Pendidikan Pekerjaan
Alamat Rumah dan Telp Jarak Yankes Terdekat
Agama dan Suku Alat Transportasi Yang
Digunakan

1. Data Anggota Keluarga

Je
Hub. Pen- Status
nis Um Pekerjaa Status TTV Alat
Kel. Didikan Imunisasi
No. Nama Kel Suku ur n saat Gizi (TB, (S, N, Bantu /
dg teralkh Dasar
mi ini BB) P, TD) Protesa
KK ir (Balita)
n

1 -

Lanjutan
Penampilan Riwayat Penyakit/ Analisis Masalah
No Nama Status Kesehatan Saat Ini
Umum Allergi Kesehatan Individu
1

1
Genogram:
Dibuat minimal 3 generasi

1. Tipe keluarga
...................................................................................................................
2. Status sosial ekonomi keluarga
...................................................................................................................
3. Aktivitas rekreasi keluarga
....................................................................................................................
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
....................................................................................................................
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
....................................................................................................................
3. Riwayat kesehatan keluarga inti
....................................................................................................................
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
....................................................................................................................
III. DATA LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah
a) Kondisi rumah: bersih / tidak bersih.
Jelaskan: ....................................................................................................................
b) Ventilasi: baik / cukup / kurang
Jelaskan: ....................................................................................................................
c) Pencahayaan rumah: baik / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
d) Saluran buang limbah: baik / cukup / kurang
Jelaskan: ....................................................................................................................
e) Sumber air bersih: sehat / tidak sehat.
Jelaskan: ....................................................................................................................
f) Jamban memenuhi syarat: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
g) Tempat pembuangan sampah keluarga
Jelaskan: ....................................................................................................................
h) Ratio luas bangunan rumah dengan jumlah anggota keluarga 8m2/orang: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................

2
 Denah rumah:
Denah rumah: lengkapi denah rumah dengan skala 1 : 100

2. Karateristik tetangga dan komunitasnya

Jelaskan: ....................................................................................................................
3. Mobilitas goegrafis keluarga
Jelaskan....................................................................................................................
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Jelaskan: ....................................................................................................................
5. Sistem pendukung keluarga:
Jelaskan: .....................................................................................................................

IV. STRUKTUR KELUARGA

1. Struktur peran
....................................................................................................................
2. Nilai atau norma keluarga
....................................................................................................................
3. Pola komunikasi keluarga
....................................................................................................................
4. Struktur kekuatan keluarga
....................................................................................................................

V. PHBS DI RUMAH TANGGA

1. Jika ada bunifas, persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
2. Jika ada bayi, memberikan ASI eksklusif: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
3. Jika ada balita, menimbang balita tiap bulan: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
4. Mengunakan air bersih untuk makan dan minum: ya / tidak
Jelaskan: : ....................................................................................................................
5. Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: ya /tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
6. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
7. Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
8. Menjaga lingkungan rumah tampak bersih: ya /tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................

3
 9. Mengkonsumsi lauk dan pauk setiap hari: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
10. Menggunakan jamban sehat: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
11. Memberantas jentik dirumah sekali seminggu: ya / tidak
Jelaskan: .....................................................................................................................
12. Makan buah dan sayur setiap hari: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
13. Melakukan aktivitas fisik setiap hari: ya / tidak
Jelaskan: .....................................................................................................................
14. Merokok didalam rumah: ya /tidak
Jelaskan: .....................................................................................................................

VI. Fungsi keluarga

1. Fungsi ekonomi
Jelaskan: ....................................................................................................................
2. Fungsi sosialisasi
Jelaskan: ....................................................................................................................
3. Fungsi pendidikan
Jelaskan: .....................................................................................................................
4. Fungsi rekreasi
Jelaskan: ....................................................................................................................
5. Fungsi religious
Jelaskan: ....................................................................................................................
6. Fungsi reproduksi
Jelaskan: .....................................................................................................................
7. Fungsi afeksi
Jelaskan: ....................................................................................................................
8. Fungsi pemenuhan pemeliharaan/perawatan kesehatan
a. Mengenal masalah kesehatan
1. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan/penyakit yang sedang diderita oleh
anggota keluarganya: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
2. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarga yang sakit: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
3. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala maalah kesehatan yang dialami anggota
keluarga yang sakit: ya /tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
.
4. Apakah keluarga mengetahui faktor faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan yang
dialami anggota keluarga yang sakit: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
5. Bagaimana persepsi keluarga terhadap masalah kesehatan yang dialami oleh anggota
keluarga yang sakit: positif / negative
Jelaskan: ....................................................................................................................
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
1. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota keluarga
yang sakit bila tidak diobati: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................

4
 2. Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
3. Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah kesehatan yang dialami: ya /
tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
4. Apakah keluarga merasa takut terhadap akibat dari masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarga: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
5. Apakah keluarga mempunyai sikap yang tidak mendukung (negative) terhadap upaya
kesehatan yang dapat dilakukan pada anggota keluarga: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
1. Apakah keluarga mengetahuai cara merawat anggota keluarga yang sakit: ya /tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
2. Apakah keluarga mengetahui peralatan, cara dan fasilitas untuk merawat anggota
keluarga yang sakit: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan
rumah yang sehat
1. Apakah keluarga mengetahui tentang sumber yang dimiliki oleh keluarga disekitar
rumah: ya/ tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
2. Apakah keluarga mampu melihat keuntungan dan manfaat pemeliharaan lingkungan: ya /
tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
3. Apakah keluarga mempunyai kebersamaan untuk meningkatkan dan memelihara
lingkungan rumah yang menunjang kesehatan keluarga: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
4. Apakah keluarga tahu cara pencegahan penyakit dan akibat lanjut dari masalah
kesehatan yang berhubungan dengan lingkungan rumah: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
1. Apakah keluarga mengetahui keberadaan fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat
dijangkau: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
2. Apakah keluarga mengetahui keuntungan yang dapat diperoleh dari fasilitas kesehatan:
ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
3. Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan tentang fasilitas dan
petugas kesehatan yang melayani: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................
4. Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan: ya / tidak
Jelaskan: ....................................................................................................................

VII. Stres dan koping keluarga

1. Stressor jangka pendek dan panjang
Jelaskan : ....................................................................................................................
2. Kemampuan keluarga berespons terhadap stressor
Jelaskan: ....................................................................................................................
3. Strategi koping yang digunakan
Jelaskan: ....................................................................................................................

5
 4. Strategi adaptasi disfungsional
Jelaskan: ....................................................................................................................

VIII. HARAPAN KELUARGA

....................................................................................................................

II. KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA

No Kriteria
1 Menerima petugas perawatan kesehatan
2 Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan
rencana keperawatan
3 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan secara benar
4 Melakukan tindakan keperawatan sederhana sesuai dengan yang
dianjurkan
5 Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara aktif
6 Melaksanakan tindakan pencegahan sesuai anjuran
7 Melakukan tindakan promotif secara aktif
Kesimpulan :
Kemandirian Keluarga Tingkat 1 : jika memenuhi kriteria 1 dan 2
Kemandirian Keluarga Tingkat 2 : jika memenuhi kriteria 2 sampai 5
√ Kemandirian Keluarga Tingkat 3 : jika memenuhi kriteria 1 sampai 6
Kemandirian Keluarga Tingkat 4 : jika memenuhi kriteria 1 sampai

6
 V. Pengkajian Fisik anggota keluarga yang sakit
Nama Individu yang sakit : Tn.S.H

Keadaan Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

Umum: ............... ÿ Edema ÿ Bunyi jantung:.... ÿ Pola BAK ÿ Sianosis
........... ÿ Asites ÿ Akral dingin ...x/hr,vol...ml/hr ÿ Sekret / Slym
Kesadaran : ÿ Tanda Perdarahan: Tidak ada ÿ Hematuri ÿ ÿ Irama ireguler
Composmentis purpura/ hematom/ Poliuria ÿ Wheezing
GCS : E:.., M:... petekie/ hematemesis/ ÿ Oliguria ÿ ÿ Ronki
V:... melena/ epistaksis* Disuria ÿ Otot bantu napas ..........
TD : ... mmHg ÿ Tanda Anemia : Tidak ada ÿ Inkontinensia ÿ ÿ Alat bantu nafas.............
P : ...x/ menit Pucat/ Konjungtiva pucat/ Lidah Retensi ÿ Dispnea
S :....70C pucat/ Bibir pucat/ Akral pucat* ÿ Nyeri saat BAK : Tidak ÿ Sesak
N : ...x/ menit ÿ Tanda Dehidrasi: Tidak ada ada ÿ Stridor
ÿ Takikardia mata cekung/ turgor kulit ÿ Kemampuan BAK : ÿ Krepirasi
ÿ Bradikardia berkurang/ bibir kering * Mandiri/
ÿ Tubuh teraba ÿ Pusing ÿ Kesemutan Bantu
hangat ÿ Berkeringat ÿ Rasa Haus sebagian/tergantung*
ÿ Menggigil ÿ Pengisian kapiler > 3 detik ÿ Alat bantu:
Tidak/Ya*……… 
Gunakan Obat
:Tidak/Ya*...
 Kemampuan BAB
:Mandiri/
Bantu
sebagian/tergantung*
 Alat bantu:
Tidak/Ya*...

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual Muntah  Tonus otot :........... Fungsi Penglihatan : ........... Fungsi perabaan : ..............
 Kembung  Kontraktur ÿ Buram ÿ Kesemutan pada ……..
Nafsu Makan :  Fraktur ÿ Tak bisa melihat ÿ Kebas pada .............
Berkurang/Tidak Nyeri otot/tulang* ÿ Alat bantu ......... ÿ Disorientasi ÿ Parese
* Drop Foot Lokasi ……...........… ÿ Visus ………........ ÿ Halusinasi ÿ Disartria
 Sulit Menelan Tremor Jenis …...…......….. Fungsi pendengaran : ÿ Amnesia ÿ Paralisis
 Disphagia Malaise / fatique ÿ Kurang jelas ÿ Refleks patologis ……
 Bau Nafas  Atropi ÿ Tuli ÿ Kejang : sifat …….. lama ..……
 Kerusakan Kekuatan otot: ÿ Alat bantu frekwensi ....................................
gigi/gusi/ ÿ Tinnitus Fungsi Penciuman
lidah/geraham/ra Fungsi Perasa ÿ Mampu
hang/palatum* ÿ Mampu ÿ Terganggu
ÿ Distensi  Postur tidak normal : Tidak ada ÿ Terganggu
Abdomen  RPS Atas : bebas/ terbatas/
ÿBising kelemahan/ kelumpuhan Kulit
Usus: ...x/mnt (kanan / kiri)* ÿ Jaringan parut ÿ Memar ÿ Laserasi ÿ Ulserasi ÿ Pus
ÿ Konstipasi  RPS Bawah :bebas/terbatas/ ………
ÿ Diare .......x/hr kelemahan/kelumpuhan ÿ Bulae/lepuh ÿ Perdarahan bawah ÿ Krustae
ÿHemoroid, (kanan / kiri)* ÿ Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan

7
 warna…….
ÿ Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Tidur dan Istirahat
ÿ Susah tidur
ÿ Waktu tidur 6-8 jam/hri
ÿBantuan obat: Tidak ada

grade ................... ÿ Berdiri : Mandiri/ Bantu

.. sebagian/tergantung*
ÿ Teraba Masa ÿ Berjalan : Mandiri/ Bantu
abdomen ......... sebagian/tergantung*
 Stomatitis ÿ ÿAlat Bantu : Tidak/Ya*..............
Warna ................. ÿNyeri : Tidak/Ya*.......................
..
ÿ Riwayat obat
pencahar .........
ÿ Maag

Konsistensi ..........
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
ÿ Cemas ÿ Denial ÿ Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
ÿMarah ÿ Takut Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit sebagian/tergantung*
ÿ Putus asa ÿ Berkomunikasi : kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
ÿDepresi ÿ Lancar/ terhambat* ...............  Perineal/genital sebagian/tergantung*
Rendah diri ÿ ÿ Kegiatan sosial sehari-hari : kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
Menarik diri ......................................................  Hidung kotor  Bantu sebagian/tergantung*
ÿ Agresif .................................................. Kuku kotor
ÿPerilaku  Telinga kotor
kekerasan  Rambut-Kepala
ÿ Respon pasca kotor
trauma .....
ÿ Tidak mau
melihat bagian
tubuh yang
rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
.........................................................................................................................................................................................

8
DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT (jika ada pada pasien)

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN
II.1 Analisa Data
Data-data Diagnosa Keperawatan
Domain Kelas Kode Diagnosis
Data subjektif

Data objektif :

Data subjektif:

Data objektif:

II.2 Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Domain Kelas Kode

II.3 Skoring dan Prioritas Diagnosis Keperawatan

Diagnosa keperawatan 1 : ..................................

No Kriteria Skor Bobot Perhitungan Pembenaran

1. Sifat masalah : ancaman 3 ......../3x1
kesehatan 2
1
2. Kemungkinan masalah 2 ......../2x2
dapat diubah: mudah 1
0
3. Potensi masalah untuk 3 ......../3x1
dicegah: cukup 2
1
4. Menonjolnya msalah: 2 ......../2x1

9
 masalah berat harus 1
ditangani 0
Total Skor

II.4 Urutan Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. .............................................................................................................................................
..........

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

NOC NIC
KODE DIAGNOSA
KODE HASIL KODE INTERVENSI

IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Diagnos Hari Tanggal Implementasi Evaluasi Ttd

a Jam

10