ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA

MEDIS CEDERA KEPALA BERAT (CKB)

Tugas ini disusun sebagai salah satu bentuk penugasan dalam Praktik Profesi Ners
Stase Keperawatan Gadar dan Kritis

Dosen Pembimbing: Filia Icha Sukamto, S.Kep,Ns.,M.Kep

Disusun Oleh :
Adelia Septi Wigatama (20650200)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2021
 LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING

Laporan Pendahuluan dan Konsep Asuhan Keperawatan Gadar dan Kritis Oleh :

Nama : Adelia Septi Wigatama

NIM : 20650200

Institusi : Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Ponorogo

Untuk memenuhi tugas praktik Profesi Ners Departemen Keperawatan

Medikal Bedah mulai tanggal 22 – 28 Maret 2021.

Ponorogo, 23 Maret 2021

Pembimbing Institusi, Penyusun,

(Filia Icha Sukamto) (Adelia Septi Wigatama)

 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
Jl. Budi Utomo No. 10, Telp. (0352) 481124 Ponorogo – 63471

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

MRS : 22 maret 2021 Jam : 21.00 WIB

No Ruangan : ICU
Pengkajian tanggal : 23 Maret 2021 Jam : 11.00 WIB

A.   IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. K

No Reg : -

Umur : 20 th

Jenis Kelamin: Laki - Laki

Suku : Indonesia/ Jawa

Agama : Islam

Pendidikan: Perguruan Tinggi

Alamat : Ds. Rejomulyo

Dx. Medis : Cedera Kepala Berat (CKB)

B.    RIWAYAT KEPERAWATAN

a.       Keluhan utama:
Pasien dalam keadaan tidak sadar
b.      Riwayat penyakit sekarang :

Pasien masuk Rumah Sakit pada tanggal 22 Maret 2021 pukul 21.00. Pasien dilarikan
ke Rumah Sakit dikarenakan baru saja mengalami kecelakaan lalulintas, pasien dirujuk
ke IGD Rumah Sakit Umum diantar oleh keluarganya. Saat di rujuk pasien dalam
 keadaan tidak sadar (Semi Koma), setelah sampai di RS pasien mendapatkan terapi dan
tindakan pemasangan IVFD 2 jalur, pembidaian pada area fraktur, CT-Scan kepala dan
pemeriksaan darah rutin di IGD RSU. Tingkat kesadaran pasien semi koma GCS
E1V1M3 nilai 5. Tanda-tanda vital TD : 100/ 70 mmHg HR : 91/ menit RR :17 x/
menit S : 37,5 oC SpO2 : 90 % .

c.       Riwayat penyakit dahulu:

Keluarga mengatakan pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit

sebelumnya.

d.      Riwayat kesehatan keluarga:

Keluarga pasien mengatakan anggota keluarga tidak memiliki penyakit keturunan

seperti Diabetes Melitus, Hipertensi, dll. Keluarga juga tidak memiliki penyakit
menular.
e.      Genogram :

C.    PENGKAJIAN REVIEW OF SYSTEM (ROS)

a.       Keadaan umum : tingkat kesadaran pasien semi koma

b.      TTV : TD : 100/70    mm/Hg     N :    91       x/menit           S:  37,5  oC             

RR :      17     x/menit

Breath Pergerakan dada  Simetris               

(B1) o   Tidak simetris

Pemakaian otot bantu nafas o   Ada . Jenis :

 Tidak ada
Suara nafas o   Vesikuler

o   Wheezing

o   Ronki

 Lain-lain: Stridor
Lokasi :

Batuk o   Produktif

o   Tidak produktif

Sputum o   Coklat
 o   Kental

o   Berdarah

o   Encer

Alat bantu nafas o   Tidak ada

 Ada.Jenis: ventilator dan endo tracheal tube

Lain – lain Terdapat pernafasan cuping hidung

MASALAH KEPERAWATAN - Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

- Gangguan Pertukaran Gas
Blood Suara jantung S1 S2 S3 S4
(B2)
 Tunggal
o   Gallop

o   Murmur

Irama jantung  Regular

o   Irregular

CRT  ≤ 2 detik

o   > 2 detik

JVP  Normal
o   Meningkat

CVP o   Ada

 Tidak ada
Nilai :

Edema o   Ada

 Tidak ada
Tempat :

Ictus Cordis Tidak nampak

Perdarahan o   Ada

Jumlah…….

 Tidak ada
Lain-Lain

MASALAH KEPERAWATAN

Brain Tingkat kesadaran  Kualitatif : Semi Koma

(B3)  Kuantitatif (GCS)
E:1V:1M:3

Reaksi pupil Anisokor

o   Kanan  Ada, diameter : 4 mm

o   Tidak ada

 Ada, Diameter : 2 mm
o   Kiri o   Tidak ada

Reflek fisiologis o  bisep o  trisep o  achiles o 

patela

Reflek patologis o Babinski o Chadock o Oppenheim o

Gordon

o Gonda

lain-lain…….

Meningeal  sign o kernig o kaku kuduk o Brudzinski I

o Brudzinski II o Brudzinski III o Brudzinski

IV

o Laseque

Nervus Kranial NI:

NII:

NIII:
NIV:

NV:

NVI:

NVII:
NVIII:
NIX:

NX:
NXI:
 NXII:

Lain-lain Terdapat raccoon eyes di mata sinistra (Kiri)

MASALAH KEPERAWATAN

Bladder Urin o   Jumlah

(B4)
o   Warna

o Frekuensi

Kateter o   Ada, hari ke…….

o   Jenis…………….

o   Tidak ada……

Kesulitan BAK o   Ya

o   Tidak

Lain-lain

MASALAH KEPERAWATAN

Bowel Mukosa bibir o   Kering

(B5)
o   Lembab

Lidah o   Kotor

o   Bersih

Keadaan gigi o   Lengkap

o   Gigi palsu

Nyeri telan o   Ya

o   Tidak

Abdomen o   Distensi

 Tidak distensi
Peristaltic usus  Normal
o   Menurun

o   Meningkat

o   Nilai :

Diit Sebelum MRS

 Saat MRS

Mual o   Ya

 Tidak
Muntah o   Ya

 Tidak
o   Jumlah/frekuensi

Hematemesis o   Ya

 Tidak
o   Jumlah/frekuensi

Melena o   Ya

 Tidak
o   Jumlah/ frekuensi

Terpasang NGT o   Ya

 Tidak
Diare o   Ya

 Tidak
o   Jumlah/frekuensi

Konstipasi o   Ya

 Tidak
o   Sejak

Asites o   Ya

 Tidak
Lain-lain

MASALAH KEPERAWATAN

Bone Turgor  Baik

(B6) o   Jelek

Perdarahan kulit  Ada : pada bagian kepala kanan

o   Tidak ada

o   Jenis

Icterus o   Ya

 Tidak ada
Akral o Hangat
 o   Kering

o   Merah

 Dingin
 Pucat
o   Basah

Pergerakan sendi o   Bebas

o   Terbatas

o   Skala

Fraktur  Ada
o   Tidak ada

o   Jenis

 Lokasi : di os temporal sinistra sepanjang 10

cm
Luka  Ada
o   Tidak ada

 Jenis : Luka terbuka

 Lokasi : di os temporal sinistra sepanjang 10
cm

Kekuatan otot

Aktivitas fisik dan kemampuan

perawatan diri

Lain-lain

MASALAH KEPERAWATAN - Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

- Gangguan Integritas Kulit Jaringan
- Resiko Infeksi
D.   PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-Scan kepala dan pemeriksaan darah rutin

E.    TERAPI

Telah dilakukan pemasangan IVFD 2 jalur, pembidaian pada area fraktur, Terpasang
ventilator dan endo tracheal tube

                                            Perawat

(Adelia Septi Wigatama)

ANALISIS DATA

Nama : Sdr. K

Umur : 20 th

No. Reg. :-

Tanggal/Jam
Kelompok Data Masalah/Problem Penyebab/Etiologi
23 Maret 2021 DS : Bersihan Jalan Terjadi Penurunan
Nafas Tidak Efektif Kesadaran
11.00 -
Bed Rest yang Lama
DO :
Penurunan
- Kesadaran Semi
Kemampuan Batuk
Koma
- TD : 100/70 mmHg Sekresi yang Tertahan
- Nadi : 91x/mnt
- RR : 17x/mnt
- Terdapat suara nafas
tambahan (Stridor)
- Terdapat pernafasan
cuping hidung (PCH)
- Terpasang Ventilator
dan Endo Tracheal
Tube (ETT)
23 Maret 2021 DS : Gangguan Adanya Perdarahan
Pertukaran Gas dan Kerusakan
11.00 -
Jaringan
DO :
Hipoksia
- Kesadaran Semi
Ketidakseimbangan
Koma (penurunan
Ventilasi - Perfusi
kesadaran)
- TD : 100/70 mmHg
- Nadi : 91x/mnt
- RR : 17x/mnt
- Terdapat suara nafas
tambahan (Stridor)
- Terdapat pernafasan
cuping hidung (PCH)
- Terpasang Ventilator
dan Endo Tracheal
Tube (ETT)
23 Maret 2021 DS : Resiko Perfusi Kecelakaan Lalulintas
11.00 - Serebral Tidak
DO : Efektif Terbentur Benda
- Keadaan umum Tumpul
penurunan kesadaran
- Kesadaran semi koma Cedera Kepala
- TD : 100/70 mmHg
- Nadi : 91x/mnt
- SpO2 : 90 %
- GCS : E1V1M3 (5)
- Terpasang ventilator
dan ETT
- Terpasang IVFD 2
jalur
- Terpasang bidai pada
organ yang
mengalami fraktur
- Terdapat luka terbuka
di os temporal sinistra
sepanjang 10 cm
23 Maret 2021 DS : Gangguan Kerusakan Jaringan
11.00 - Integritas
DO : Kulit/Jaringan
- Terpasang IVFD 2
jalur
- Terpasang bidai pada
organ yang
mengalami fraktur
- Terdapat luka terbuka
di os temporal sinistra
sepanjang 10 cm
23 Maret 2021 DS : Resiko Infeksi Adanya Luka
11.00 -
DO : Kerusakan Integritas
 - Terpasang IVFD 2 Kulit
jalur
- Terpasang bidai pada
organ yang
mengalami fraktur
- Terdapat luka terbuka
di os temporal sinistra
sepanjang 10 cm

DAFTAR DIAGNOSA/MASALAH KEPERAWATAN

Nama : Sdr. K

Umur : 20 th

No. Reg. :-
No Tgl muncul Diagnosa keperawatan TTD
1. 23 Maret 2021 Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Cedera Kepala
Jam : 11.00 WIB
2. 23 Maret 2021 Gangguan Pertukaran Gas b.d Ketidakseimbangan Ventilasi - Perfusi
Jam : 11.00 WIB
3. 23 Maret 2021 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d Sekresi yang Tertahan
Jam : 11.00 WIB
4. 23 Maret 2021 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d Kerusakan Jaringan
Jam : 11.00 WIB
5. 23 Maret 2021 Resiko Infeksi b.d Kerusakan Integritas Kulit
Jam : 11.00 WIB
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Sdr. K
Umur : 20 th
No. Reg. :-
No.Dx Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. D.0017 L.02014 I.06198
Resiko Perfusi Serebral Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam Pemantauan Tekanan
Tidak Efektif diharapkan masalah resiko perfusi serebral tidak efektif dapat teratasi Intrakranial
Definisi : Definisi :
Kriteria Hasil :
Beresiko mengalami Mengumpulkan dan
penurunan sirkulasi menganalisis data terkait
darah ke otak Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat regulasi tekanan didalam
menurun meningkat
Faktor Resiko : Tingkat 1 2 3 4 5 ruang intracranial
1. Kebanormalan masa kesadaran Tindakan :
protrombin dan/atau Kognitif 1 2 3 4 5 Observasi
masa tromboplastin Meningk Cukup Sedang Cukup Menurun 1. Identifikasi penyebab
parsial at Meningkat Menurun peningkatan TIK
2. Penurunan kinerja Tekanan 1 2 3 4 5 (mis.lesi menempati
intrakrani
ventrikel kiri al ruang, gangguan
3. Aterosklerosis aorta Sakit 1 2 3 4 5 metabolisme, edema
4. Diseksi arteri kepala serebral, peningkatan
5. Fibrilasi atrium Gelisah 1 2 3 4 5 tekanan vena,
6. Tumor otak Kecemasa 1 2 3 4 5 obstruksi aliran cairan
n
7. Stenosis karotis serebrospinal,
Agitasi 1 2 3 4 5
8. Miksoma atrium Demam 1 2 3 4 5 hipertensi intracranial
9. Aneurisma serebri Membur Cukup Sedang Cukup Membaik idiopatik)
10. Koagulopati uk Memburuk Membaik 2. Monitor peningkatan
(mis.anemia sel Nilai rata 1 2 3 4 5 TD
sabit) – rata 3. Monitor pelebaran
tekanan
11. Dilatasi kardiopati tekanan nadi (selisih
darah
12. Koagulasi kesadaran 1 2 3 4 5 TDS dan TDD)
intravskular Tekanan 1 2 3 4 5 4. Monitor penurunan
diseminata darah frekuensi jantung
13. Embolisme sistolik 5. Monitor ireguleritas
14. Cedera kepala Tekanan 1 2 3 4 5 irama nafas
darah
15. Hiperkolesteronemia diastolik
6. Monitor penurunan
16. Hipertensi Reflex 1 2 3 4 5 tingkat kesadaran
17. Endocarditis infektif saraf 7. Monitor perlambatan
18. Katup prostetik atau ketidaksimetrisan
mekanis respon pupil
19. Stenosis mitral 8. Monitor kadar CO2
20. Neoplasma otak dan pertahankan
21. Infark miokard akut dalam rentang yang
22. Sindrom sick sinus diindikasikan
23. Penyalahgunaan zat 9. Monitor tekanan
24. Terapi trombolitik perfusi serebral
25. Efek samping 10. Monitor jumlah,
tindakan kecepatan, dan