SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

DAN PENYERAHAN WARISAN

 
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum Heru Budi Santoso yang
meninggal dunia pada hari……………tanggal…………bulan……….tahun…….. di Rumah Sakit ………
 
Berdasarkan Surat Kematian Penduduk No……………
 
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan almarhum adalah sebagai berikut :
Nama  : Rahadjeng Minta Ningsih ( isteri ) sesuai akta nikah No………..
Nama  : Nunu… (kakak)
Nama  : Didi       (kakak)
Nama  : Budi      (adik)
Nama  : Cono     (adik)
Nama  : Ganef    (adik)
Nama  : Esih       (adik)
 
Semasa dalam perkawinannya Almarhum dengan Ny.Rahadjeng Minta Ningsih tidak di karuniai anak dan
Almarhum telah membeli sebidang tanah dan bangunan seluas ……….m2  yang terletak  di
Kelurahan……….RT…RW…..Kecamatan……….. Jakarta Barat dan hingga saat ini tanah dan banguna  yang
dimaksud masih di huni oleh Ny.Rahadjeng Minta Ningsih (isteri)  sebagaimana kenyataannya  serta tidak ada
pihak ketiga yang menggugatnya.
 
Selanjutnya untuk pengurusan tanah dan bangunan tersebut, maka untuk bertanggungjawab mengurus,
membuat surat surat yang berkaitan dengan tanah tersebut, bahkan menjual kami serahkan kepada
Ny.Rahadjeng Minta Ningsih (isteri.Alm) umur 60 tahun, Pekerjaan Pensiuan PNS bertempat tinggal di
Kelurahan …………Kecamatan………Jakarta Barat.
 
Dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ahli waris dan penyerahan warisan ini palsu/tidak benar,
maka kami semua para ahli wais akan bertanggungjawab sepenuhnya tanpa melibatkan orang lain dan kami
bersedia dituntut di muka hakim pengadilan negeri sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
                        

Jakarta ………tgl….bulan…tahun…..
 
Yang Menerima Penyerahan,                           Yang Menyatakan,
 
Rahadjeng Minta Ningsih                                   1.      Rahadjeng Minta Ningsih ………
                                                                           2.      Nunu …………………………….
                                                                             3.      Didi …………………………………
                                                                            4.      Budi …………………………………
                                                                             5.      Cono ……………………………….
                                                                             6.      Ganef ……………………………..
                                                                            7.      Esih …………………………………
 
Mengetahui
Lurah  Kebon Jeruk