Jenis Status

HUBKEL Tgl Lahir

Ke1amin 2awin
1=BK, Alamat Kode Desa Kode Faskes
NIK/KITAS/ Nama 1=P Kode Kode Kecamatan Nama
No No KK 2=K, Tempat RT RW (diisi Nama Desa Tk.I (diisi
KITAP Lengkap 2=S Pos (diisi petugas) Kecamatan
3=CH, Tinggal petugas) petugas)
3=I Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
4=CM
4=A
5 = TDK
5=T
TAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Nama Kode Nomor Gaji Pokok + No
Faskes Faskes Nama Faskes Telepon Email NPP Jabatan 1=Tetap, TMT Kerja Tunj. Tetap No. NPWP Passport
Tk.I Dokter Dokter Gigi Peserta 2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif) (Kary. Aktif) 1=WNI, (jika ada)
Gigi 3=Paruh waktu 2=Kelas II, Nama
No. Polis Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III 2=WNA
Pensiun

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34