Jenis Status

HUBKEL Tgl Lahir

Ke1amin 2awin
1=BK,
1=P
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=K,
2=S
3=CH,
3=I Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
4=CM
4=A
5 = TDK
5=T
TAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 3273161309101794 3273165312910002 Nurul Nastiti Wulandari 4 Bandung 13/12/1991 2 1
2
3
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
 Kode Desa Kode Faskes
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Kode Kecamatan Nama Kecamatan (diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I Kode Faskes
Pos (diisi petugas) petugas) petugas) Dokter Gigi

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Jl. Kavling DKI Blok 156 No 40 Meruya Jakarta Barat -- -- 11650 Meruya Selatan Puskesmas Meruya Selatan 0115G003
 Status Kelas Rawat

Gaji Pokok +
Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon Peserta Email NPP Jabatan 1=Tetap, TMT Kerja Tunj. Tetap
2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif) (Kary. Aktif)
3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

21 22 23 24 25 26 27 28 29
drg. KLINIK GRAHA CITRA HUSADA 085722308423 nurul.wulandari@kompas.tv Technical Support 2 1
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
No
No. NPWP Passport
1=WNI, Nama
No. Polis Asuransi
(jika ada)
2=WNA

30 31 32 33 34
1 72.439.264.2-424.000