Jenis Status

HUBKEL Tgl Lahir

Ke1amin 2awin
1=BK,
1=P Kode Kode Kecamatan Nama
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=K, Alamat Tempat Tinggal RT RW
2=S Pos (diisi petugas) Kecamatan
3=CH,
3=I Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
4=CM
4=A
5 = TDK
5=T
TAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 3276020909150030 3276020404830029 BUDIYANTO 1 BOYOLALI 4/4/1983 1 2 JL.RTM KELAPADUA 2 11 16451 CIMANGGIS
2 3276020909150030 33740444128880002 DEWI WINARTI 1 SEMARANG 4/12/1988 2 JL.RTM KELAPADUA 2 11 16451 CIMANGGIS
3 3276020909150030 327002910150006ADITYA BUDI PRATAMA 1 SEMARANG 29-10-2016 1 JL.RTM KELAPADUA 2 11 16451 CIMANGGIS
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
 Status Kelas Rawat

Kode Desa Kode Faskes

(diisi Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon Email NPP Jabatan 1=Tetap, TMT Kerja
petugas) petugas) Dokter Gigi Peserta 2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif)
3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
TUGU KLINIK AZZAHRA DRG. DEWI TRI WULANDAR 8170113209 budiejava@gmail.com KARYAWAN 1 1
TUGU KLINIK AZZAHRA DRG. DEWI TRI WULANDAR 8170113209 KARYAWAN 1 1
TUGU KLINIK AZZAHRA DRG. DEWI TRI WULANDAR 8170113209 _ _ 1
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Gaji Pokok + No
Tunj. Tetap No. NPWP Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, Nama (jika ada)
No. Polis Asuransi
2=WNA

29 30 31 32 33 34
1 32.641.479.0.412.000
11
1