UPTD Puskemas Wonorejo

Jl. Cendana No.58 Samarinda

BAB II/TU/Form-07/2015
INSPEKSI MOBIL
(Sebelum Perjalanan)

Tanggal Pemeriksaan : No. Polisi :

Lokasi Kendaraan : Driver/ Courier :
Tipe Mobil : Kedudukan KM :

No. Deskripsi Kondisi Catatan

1. Badan Kendaraan Bagus Perbaikan
2. Ban Kendaraan Bagus Perbaikan
3. Kaca Mobil Bagus Perbaikan
4. Mesin saat dihidupkan Bagus Perbaikan
5. Kopling Bagus Perbaikan
6. Minyak rem Bagus Perbaikan
7. Pelumas Mesin Bagus Perbaikan
8. Air Radiator Bagus Perbaikan
9. Air Aki Bagus Perbaikan
10. Klakson Mobil Bagus Perbaikan
11. Karet Pembersih Kaca Bagus Perbaikan
12. Sistem Pengereman Bagus Perbaikan
13. Rem Tangan Bagus Perbaikan
14. Lampu Isyarat Bagus Perbaikan
15. Kondisi Lampu Utama Bagus Perbaikan
16. Kondisi Sinar Lampu Bagus Perbaikan
17. Lampu-lampu Belakang Bagus Perbaikan
18. Lampu Pengereman Bagus Perbaikan
19. Kemudi dan Suspensi Bagus Perbaikan
20. Kondisi Dongkrak Bagus Perbaikan
21. Alat-alat Mobil Bagus Perbaikan
22. Kondisi Sabuk Pengaman Bagus Perbaikan
23. Segitiga Pengaman Bagus Perbaikan
24. Kotak P3K Bagus Perbaikan

Hasil Pemeriksaan : Pantas untuk dipakai Diperlukan perbaikan

Permintaan Perbaikan

Pemeriksa :
Driver,

(...........................................................)