Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KOMUNIKASI EFEKTIF SBAR PUSKESMAS WONOREJO

Nama Pasien NO RM
Umur Tanggal
SITUASION (S) DPJP
Diagnosis masuk
Keluhan Saat Ini

Riw. Peny. Dahulu


Alergi
BACKGROUND (B) Terapi DPJP

Kesadaran
Tekanan Darah mmHg
ASSESMENT (A) Nadi kali/menit
Respirasi kali/menit
Suhu derajat Celcius

Tindakan (Asuhan keperawatan) yang sudah dilakukan

RECOMMENDATION (R) Instruksi dokter

Tanggal/Jam Yang Melapor Yang Menerima Laporan Saksi

READ BACK
Tanggal/Jam Tanggal/Jam

Pemberi Instruksi Pemberi Instruksi

(………………………….) (………………………….)

Anda mungkin juga menyukai