Nama Pasien NO RM
Umur Tanggal
SITUASION (S) DPJP
Diagnosis masuk
Keluhan Saat Ini
Kesadaran
Tekanan Darah mmHg
ASSESMENT (A) Nadi kali/menit
Respirasi kali/menit
Suhu derajat Celcius
READ BACK
Tanggal/Jam Tanggal/Jam
(………………………….) (………………………….)