TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

DATA SUBJEKTIF
Tgl pengkajian : 03 Januari 2021
Jam : 17.00 WIB
Oleh : Bidan Anggun Setiawati S.Keb
Tempat : Klinik Ibu dan Anak

1.1 Identitas
Nama ibu : Ny “A” Nama Suami : Tn “G”
Umur : 25 tahun Umur : 26 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Bangsa : Indonesia Bangsa : Indonesia
Pendidikan : D3 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : POLRI
Alamat : Tl. Betutu Lama Alamat : Tl. Betutu Lama
No. telp : 081532977899 No. telp : 085825647899
Kawin : 1 kali
Lama : 1 tahun
Status Perkawinan : Kawin 1x dengan suami yang sekarang
1.2 Keluhan utama :
Ibu mengaku hamil 9 bulan anak pertama. Mengeluh mules - mules sejak 4 jam yang
lalu tidak sering dan teratur, lendir darah (+) serta gerak janin yang kuat.

1.3 Riwayat Menstruasi

Umur Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : kurang lebih 5 - 7 hari
Teratur / Tidak : teratur
Warna : merah kecoklatan
Dismenorrhea : (+) hari pertama haid
HPHT : 29 Maret 2020

1
 TP : 03 Januari 2021
1.4 Riwayat Obstetrii
N Kehamilan Persalinan Nifas KB Ket
o Sua U Penyl Jen Pen Sek BB/ Hid Penyu Peny A Met Peny
. mi K t is olo s PB up/ -lit u-lit SI ode u-lit
ke ng mati
Ham il seka ran g

1.5 Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu mengatakan bahwa ini adalah kehamilan yang pertama dengan keluhan :
Trimester I : [×] pusing [×] mual + muntah [ ] lainnya
Trimester II : [×] pusing [×] mual [ ] lainnya
Trimester III : [×] pusing [ ] perdarahan [×] lainnya mules - mules

Riwayat ANC
Tempat : Klinik Ibu dan Anak
Sebanyak : 4 kali ANC selama kehamilan

1.6 Riwayat Kesehatan Pasien

Jantung : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Asma : tidak ada
Ginjal : tidak ada
Hepatitis : tidak ada
Lainnya : tidak ada

1.7 Pola kehidupan sehari-hari

1. Pola nutrisi

2
 Makan terakhir Pada Tanggal 03 Januari 2021 Pada Pukul 06.30 WIB
Menu : seporsi nasi + semangkuk sayur bayam bening + ikan + dua butir telur
rebus
Minum terakhir Pada Tanggal 03 Januari 2021 Pada Pukul 06.45 WIB
Berupa : segelas susu + dua gelas air putih berukuran 200cc

2. Pola eliminasi
Terakhir BAK Pada Tanggal 03 Januari 2021 Pada Pukul 06.15 WIB
Terakhir BAB Pada Tanggal 02 Januari 2021 Pada Pukul 14.30 WIB

3. Pola aktivitas
Melakukan pekerjaan rumah tangga yang ringan saja (memasak, menyapu, dan
lainnya)

4. Pola istirahat
Terakhir istirahat Pada Tanggal 02 Januari 2021 Pada Pukul 21.00 WIB - Pukul
04.00 WIB
Selama 7 Jam

5. Pola aktivitas seksual

Terakhir melakukan hubungan seksual pada beberapa bulan yang lalu

6. Pola kebiasaan selama hamil

Merokok : tidak Obat-obatan : tidak
Alkohol : tidak Jamu-jamuan : tidak
Narkoba : tidak Binatang peliharaan : iya

DATA OBYEKTIF
I.1 Pemeriksaan Umum
KU : baik
Tensi : 120 / 80 mmhg
Nadi : 82 kali permenit
RR : 24 kali permenit
Suhu : 37°C
TB : 162 cm
BB : 60 kg

3
I.2 Pemeriksaan Khusus
I.2.1 Inspeksi
1) Muka
Oedem : tidak
Pucat : tidak
2) Mata
Kelopak mata : simetris
Sklera : putih
Konjungtiva : merah muda
3) Mulut
Keadaan mulut : bersih
Keadaan bibir : lembab
Lidah : bersih
4) Dada
Bentuk Dada : simetris
5) Payudara
Kebersihan Payudara : bersih
Areola mamae : hiperpigmentasi
Puting susu : menonjol
6) Perut
Pembesaran kearah : depan
Bekas operasi : tidak ada
Gerak janin : terlihat gerakan
7) Genetalia
1. Vulva dan vagina
Varices : tidak
Oedem : tidak
Keluaran : lendir darah (+)
Kebersihan : bersih
2. Perineum
Bekas luka episiotomy : tidak
8) Anus
Haemoroid : tidak
4
 9) Ekstremitas
Atas
Oedem : tidak
Bawah
Oedem : tidak
Varices : tidak

2.2.2 Palpasi
TFU Pertengahan pusat -PX (Mc Donald : 31 cm) pada fundus teraba bokong,
kepala sudah masuk PAP sejauh 2/5, presentasi kepala, punggung kiri dan his
2×10’40°.
2.2.2.1 Leher
Bendungan vena j : tidak
Pem. Kel. Limfe : tidak
Pem. Kel. Thyroid : tidak
2.2.2.2 Payudara
Putting : menonjol
Massa : tidak ada massa
Colostrums : belum keluar
Kebersihan putting susu : bersih
2.2.2.3 Abdomen
Tidak terdapat luka bekas operasi dan terdapat gerakan janin

2.2.3 Auskultasi

DJJ : 142 kali permenit

Terdengar jelas di : bawah pusat sebelah kiri

2.2.4 Perkusi
Reflek patella tendon patella kiri dan kanan (+)
2.2.5 Pemeriksaan khusus
Potio : tebal kaku
Pendataran : 25%
Pembukaaan : 2 cm
Ketuban : positif (+)

5
 Presentasi : kepala
Penurunan : H1
Petunjuk : UUK kiri depan
2.2.6 Pemeriksaan penunjang
Darah: Tidak dilakukan
Urine: Tidak dilakukan

III.DIAGNOSA
G1P0AO 36 minggu inpartu kala 1 fase laten. Janin tunggal hidup. Presentasi kepala.

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilaukan, ibu dan janin dalam keadaan
baik.
2. (Ibu mengetahui dan mengerti hasil pemeriksaan yang telah dilakukan).
3. Mengobservasi TTV tiap 1 jam sekali, his setiap 4 jam sekali dan DJJ setiap 30 menit
sekali.
4. Memberikan dukungan dengan menghadirkan suami atau keluarga untuk membantu
memenuhi kebutuhan ibu seperti pemenuhan nutrisi, eliminasi, menyeka keringat ibu,
membantu mengelus punggung ibu jika ibu merasa nyeri saat terjadi kontraksi serta
memberikan dukungan selama proses persalinan.
(Suami sebagai pendamping persalinanmau memberikan dukungan kepada ibu)
5. Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi yaitu dengan menarik napas melalui hidung
dan menghembuskannya melalui mulut, ini bertujuan untuk mengatasi nyeri saat
terjadi kontraksi.
(Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran)
6. Menganjurkan memilih posisi yang nyaman, ibu bisa jongkok, atau jika ibu ingin
berbaring ibu berbaring miring kiri untuk mencegah terganggunya suplai oksigen
pada janin.
(ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran, ibu memilih posisi berbaring menghadap
ke kiri).
7. Melakukan pemeriksaan dalam 4 jam sekali.
8. Mengajarkan ibu cara meneran yang benar apabila nanti pembukaan telah lengkap,
yaitu meneran seperti ingin BAB, tidak bersuara, tidak mengangkat bokong, mata

6
melihat ke arah pusat, dan meminta ibu untuk tidak meneran terlebih dahulu karena
belum waktunya/pembukaan belum lengkap. (Ibu mengerti dan mau mengikuti
anjuran).