PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WUNDULAKO
Jl. Lasipole No. 8, Kelurahan Kowioha
Call Center () 0811402210 Email () puskesmaswundulako82@gmail.com Kode Pos 93561

NO REKAM MEDIS :
REKAM MEDIS KLIEN RAWAT JALAN
DX MEDIS :
PENGKAJIAN AWAL
Nama Lengkap : Nama Petugas :
Tanggal Lahir : L / P* Tanggal Periksa :
RIWAYAT KESEHATAN ALERGI :
Riwayat Kesehatan Dahulu :
Riwayat Pengobatan Terdahulu :
Riwayat Penyakit di Keluarga :

PEMERIKSAAN FISIK MASALAH

Kesadaran : cd GCS : djp  Hipotermi
Tekanan Darah : mmHg Frekuensi Nadi : x/mnt  Hipertermi
Frekuensi Napas : x/mnt Suhu Tubuh : Febris / Afebris*
Sistem Pernapasan
a. Keluhan  Sesak  Nyeri  Batuk  Gangguan Pola Napas
b. Irama Napas  Regular  Irregular  Gangguan Pertukaran Gas
c. Suara Napas  Ronchi  Wheezing  Ketidakefektifan jalan napas
 Vesikuler  Bronchovesikuler
Sistem Kardio Vaskular  Gangguan Tidur
a. Nyeri dada  Ya  Tidak  Nyeri
b. Suara jantung  Normal  Tidak Normal  Penurunan Curah Jantung
c. CRT  < 3 detik  > 3 Detik  Gangguan Perfusi Jaringan
d. JVP  Normal  Meningkat  Intoleransi Aktifitas
Sistem Kardio Vaskular  Gangguan Perfusi Jaringan
a. Keluhan Pusing  Ya  Tidak Cerebral
b. Kesadaran  Composmentis  Simnolent  Resiko TIK Meningkat
 Apatis  Sopor  coma
c. Pupil  Isokor  Anisokor  Resiko Cedera
d. Sklera  Ikterik  Non ikterik  perdarahan  Gangguan Komunikasi Verbal
e. Kaku Kuduk  Ya  Tidak
f. Kelumpuhan  Ya  Tidak  Keterbatasan Mobilitas Fisik
g. Gangguan
 Ya  Tidak  Gangguan Persepsi Sensorik
Persepsi Sensorik
Sistem Ekskresi
a. Keluhan  Kencing  Anuri  Disuri  Perubahan Pola Eliminasi
Menetes  Incontinensia uri / alvi
 Oliguria  Poliuria  Pola BAB / BAK
 Retensi Uri  Gross Hematuria  Resiko Terjadinya
 Nokturia  Incontinensia uri Retensio Uri
 Kateter  Cystostomi
b. Produksi Urin : cc/hr BAK : x/hr  Resiko Inveksi
c. Warna : c Bau : c  Nyeri
Sistem Pencernaan
a. Mulut  Nyeri Telan  Nyeri Rongga Mulut  Gangguan Menelan
b. Abdomen  Nyeri Tekan  Distensi  Diare
 Ascites  Pembengkalan c  Kekurangan/kelebihan cairan
c. BAB : x/hr  Kekurangan/kelebihan nutrisi
Konsistensi  Keras  Lunak  Cair  Darah  Hitam  Resiko Keganasan
d. Diet  Padat  Lunak  Cair
Frekuensi : x/hr Jumlah kal,
Sistem Muskuloskeletal (tulang-otot-integumen)
a. Pergerakan  bebas  terbatas  Gangguan Mobilitas
Sendi  Gangguan Integritas Kulit
b. Akral  Hangat  Panas  Dingin  Gangguan Citra
c. Patah Tulang di c  Kurangnya Perawatan Diri
d. Ekstensi Fiksasi di c  Nyeri
 Peradangan  Luka c  c
 Deformitas  Nyeri c c
 Kuat  Lemah
 Baik  Buruk
Sistem Reproduksi  Perubahan Pola Seksual
Laki-laki  Penis c Scrotum c Testis c  Pendarahan
Perempuan  Vagina c Pendarahan c  Gangguan Konsepsi
Siklus Haid : Teratur/Tidak Teratur  Gangguan Rasa Nyaman
Data Psikologis, Sosiologis, dan Spiritual
a. Psikologis  Takut  Rendah Diri  Cemas
 Sedih  Marah  Gangguan Interaksi Sosial
b. Sosiologis  Menarik diri  Komunikasi Baik  Menarik diri
c. Spiritual  Perlu Dibantu  Lain-lain c  Keterlambatan dlm Inspirasi
Hambatan diri
Jika Ada :  Bahasa  Tuna Rungu
 Budaya  Tuna Wicara
 Cacat Fisik  Tuna Netra
Data Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium yang penting
Diagnosa Keperawatan

Mengetahui, Tanggal Tanda Tangan,

Kepala Puskesmas Wundulako

H.Muh. Ridwan,SKM
NIP.19730202 199703 1 007