PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACIRAN
Jln. Raya Paciran Nomor 78. Telp: ( 0322 ) 661161
PACIRAN 62264
PACIRAN

Checklist Kepatuhan Petugas Melakukan Identifikasi Pasien

Bulan :

Indikator
Petugas Menanyakan Petugas Menanyakan Petugas Menanyakan
Unit Nama Umur Alamat
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
BP

IGD

KIA/KB

Poli Gigi

Farmasi

Loket

Laboratorium

Mengetahui
Kepala Puskesmas Paciran

dr. Tri Puji Hastuti

NIP: 197003222002122002