Lampiran 2

Definisi Operasional dan Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai Tidak ada Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, .....
tahunan visi, misi, tugas pokok dan fungsi rencana 5 (lima) misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada tahunan fungsi Puskesmas, dan fungsi Puskesmas
analisis kebutuhan masyarakat akan tidak berdasarkan pada Puskesmas, tidak berdasarkan pada
pelayanan kesehatan sebagai upaya analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan
untuk meningkatkan derajat masyarakat analisis kebutuhan masyarakat
kesehatan masyarakat secara masyarakat
optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, misi, .....
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok tugas pokok dan fungsi
dibuat berdasarkan analisa situasi, fungsi Puskesmas,tidak dan fungsi Puskesmas,
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada Puskesmas, tidak berdasarkan pada
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan
kinerja, prioritas serta data 2 ( dua) masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja
tahun yang lalu dan data survei, masyarakat dan , ada pengesahan
disahkan oleh Kepala Puskesmas kinerja kepala Puskesmas

3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK dokumen RPK sesuai .....
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada sesuai RUK, tidak RUK, ada pembahasan
pelaksanaan kegiatan yang akan pembahasan dengan ada pembahasan dengan LP maupun LS
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun LP maupun LS, dalam dengan LP maupun dalam penentuan
dengan memperhatikan visi misi penentuan jadwal LS dalam jadwal
dan tata nilai Puskesmas penentuan jadwal
4. Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang .....
(lokmin bulanan) membahas review kegiatan, dokumen memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
permasalahan LP,rencana tindak bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin bulan
lanjut (corrective action) , beserta kegiatan dan langkah notulen hasil sebelumnya
tindak lanjutnyasecara lengkap. koreksi lokmin,undangan
Dokumen lokmin awal tahun rapat lokmin tiap
memuat penyusunan POA, briefing bulan lengkap
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.

5. Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang .....
(lokmin tribulanan) Sektor (LS) membahas review dokumen memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
kegiatan, permasalahan LP, bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin yang melibatkan
corrective action, beserta tindak kegiatan dan langkah notulen hasil peran serta LS
lanjutnya secara lengkap tindak koreksi lokmin,undangan
lanjutnya. Dokumen memuat rapat lokmin
evaluasi kegiatan yang memerlukan lengkap
peran LS
6. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: survei kurang Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei .....
(12 Indikator Keluarga 1. KB dari 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari
Sehat) 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan intervensi awal, 30%, telah dilakukan
3. Bayi dengan imunisasi dasar dilakukan entri data dilakukakan entri intervensi awal,
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif aplikasi data apalikasi dan dilakukan entri data
4. Balita ditimbang dilakukan analisis aplikasi, dilakukan
hasil survei analisis data dan
5. Penderita TB, hipertensi dan dilakukan intervensi
gangguan jiwa mendapat lanjut`
pengobatan, tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya
7. Survei Mawas Diri (SMD) Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA Ada SOP SMD, .....
masalah yang dihadapi masyarakat SOP SMD tapi belum dan SOP SMD, kerangka acuan,
serta potensi yang dimiliki dilaksanakan dilaksanakan SMD, pelaksanaan, rekapan,
masyarakat untuk mengatasi ada rekapan hasil analisis dan jenis
masalah tersebut.Hasil identifikasi SMD, tidak ada kegiatan yang
dianalisis untuk menyusun upaya, analisis dan jenis dibutuhkan masyarakat
selanjutnya masyarakat dapat kegiatan yang dari hasil SMD.
digerakkan untuk berperan serta dibutuhkan
aktif untuk memperkuat upaya masyarakat
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan minimal .....
masyarakat dalam dalam rangka pemberdayaan pertemuan minimal 2 kali setahun minimal 2 kali 2 kali setahun, ada
rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam setahun, ada hasil hasil pembahasan
Individu, Keluarga dan perencanaan, pelaksanaan dan pembahasan untuk pemberdayaan
Kelompok evaluasi kegiatan) Individu, pemberdayaan masyarakat, ada
Keluarga dan Kelompok. masyarakat tindaklanjut
pemberdayaan

9. SK Tim mutu dan uraian Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tidak ada SK Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu dan .....
tugas dan uraian tugas Tim Mutu (UKM Tim, uraian ada uraian tugas dan dan uraian tugas, uraian tugas serta
Essensial, UKM pengembangan , tugas serta evaluasi pelaksanaan tidak ada evaluasi evaluasi pelaksanaan
UKP, Administrasi Manajemen, evaluasi uraian tugas pelaksanaan uraian uraian tugas
Mutu, PPI, Keselamatan Pasien pelaksanaan tugas
serta Audit Internal), serta uraian tugas
dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal
sekali setahun
10. Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen rencana .....
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan dokumen pelaksanaan kegiatan dokumen rencana program mutu dan
keselamatan pasien lengkap dengan rencana perbaikan dan pelaksanaan keselamatan pasien
sumber dana dan sumber daya, program mutu peningkatan mutu, kegiatan perbaikan lengkap dengan
jadwal audit internal,kerangka dan tidak ada bukti dan peningkatan sumber dana, sumber
acuan kegiatan dan notulen serta keselamatan pelaksanaan dan mutu dan bukti daya serta bukti
bukti pelaksanaan serta evaluasinya pasien evaluasinya pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasi belum evaluasinya
dilakukan

11. Pengelolaan risiko di Melakukan identifikasi risiko dan Tidak ada Ada identifikasi risiko, Ada identifikasi Ada identifikasi risiko .....
Puskesmas membuat register risiko Admen, dokumen register risiko Admen, risiko dan dan membuat register
UKM dan UKP, membuat laporan identifikasi UKM dan UKP, tidak membuat register risiko Admen, UKM dan
insiden KTD, KPC, KTC,KNC, risiko, register ada laporan insiden , risiko Admen, UKM UKP, laporan insiden
melakukan analisa, melakukan risiko Admen, analisa, rencana tindak dan UKP, laporan KTD, KPC, KTC,KNC ,
tindak lanjut dan UKM dan UKP, lanjut, tindak lanjut insiden KTD, KPC, analisa, rencana tindak
evaluasi,mmembuat pelaporan ke laporan insiden dan evaluasi serta KTC,KNC , tidak lanjut, tindak lanjut
Dinkes Kab/Kota KTD, KPC, pelaporan ke Dinkes ada analisa, dan evaluasi serta
KTC,KNC Kab/Kota rencana tindak pelaporan ke Dinkes
,analisa, lanjut tindak lanjut Kab/Kota
rencana tindak , evaluasi dan
lanjut, tindak pelaporan ke
lanjut dan Dinkes Kab/Kota
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
12. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, .....
Pelanggan menyediakan media pengaduan, pengaduan, lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap dengan
mencatat pengaduan (dari Kotak data ada, rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut,
saran, sms, email, wa, telpon dll), analisa lengkap tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
melakukan analisa, membuat dengan rencana evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut evaluasi
rencana tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, dan evaluasi belum
dan evaluasi tindak lanjut ada .
dan evaluasi

13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan Tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa .....
Masyarakat dan Survei yang dilakukan untuk mengetahui lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
Kepuasan Pasien kepuasan masyarakat/pasien rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut,
terhadap kegiatan/pelayanan yang tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
telah dilakukan Puskesmas evaluasi serta lanjut, tindak lanjut evaluasi serta telah
publikasi belum ada dan evaluasi serta dipublikasikan
publikasi belum
ada

14. Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, Dilakukan, dokumen .....
sepanjang tahun, meliputi audit audit internal lengkap, tidak ada dokumen lengkap, lengkap, ada analisa,
input, proses (PDCA) dan output analisa, rencana tindak ada analisa, rencana tindak lanjut,
pelayanan, ada jadwal selama lanjut, tindak lanjut rencana tindak tindak lanjut dan
setahun, instrumen, hasil dan dan evaluasi lanjut, tidak ada evaluasi
laporan audit internal tindak lanjut dan
evaluasi
 15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali .....
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk dokumen dan setahun, dokumen setahun, ada setahun, ada notulen,
meninjau kinerja sistem manajemen rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar daftar hadir, analisa,
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya pelaksanaan lengkap, ada analisa, hadir, ada analisa, rencana tindak lanjut
Puskesmas untuk memastikan kegiatan rencana tindak lanjut rencana tindak (perbaikan/peningkata
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, perbaikan dan (perbaikan/peningkata lanjut n mutu), tindak lanjut
dan efektifitas sistem manajemen peningkatan n mutu),belum ada (perbaikan/peningk dan evaluasi
mutu dan sistem pelayanan, mutu tindak lanjut dan atan mutu), tindak
menghasilkan luaran rencana evaluasi lanjut dan belum
perbaikan serta peningkatan mutu dilakukan evaluasi

16. Penyajian/updating data Penyajian/updating data dan Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan Lengkap pencatatan .....
dan informasi informasi tentang : capaian program dan pelaporan data75% dan pelaporan, benar
(PKP), KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data kematian ibu
dan anak, status gizi, Kesehatan
lingkungan, SPM, Pemantauan
Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1. Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % Nilai data Nilai data kumulatif Nilai data Nilai data kumulatif .....
Updating data Aplikasi dan >50% berdasarkan data ASPAK kumulatif SPA SPA <60 % dan kumulatif SPA >60 SPA >60 % dan
Sarana, Prasarana dan yang telah diupdate secara berkala ( < 60 % dan kelengkapan alat % dan kelengkapan alat
Alat Kesehatan (ASPAK) minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 kelengkapan kesehatan <50 % kelengkapan alat kesehatan > 50%
Juni dan 31 Desember tahun alat kesehatan berdasarkan data kesehatan <50 % berdasarkan data
berjalan ) dan telah divalidasi <50 % dan data ASPAK yang sudah berdasarkan data ASPAK yang sudah
Dinkes Kab/Kota. ASPAK belum diupdate dan divalidasi ASPAK yang sudah diupdate dan divalidasi
diupdate dan Dinkes Kab/Kota diupdate dan Dinkes Kab/Kota
divalidasi Dinkes divalidasi Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota

2. Analisis data ASPAK dan Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data .....
rencana tindak lanjut ketersediaan Sarana , Prasarana analisis data rencana tindak lanjut , SPA , rencana lengkap dengan
dan alkes (SPA) di masing-masing tindak lanjut dan tindak lanjut, tidak rencana tindak lanjut,
ruangan dan kebutuhan SPA yang evaluasi belum ada ada tindak lanjut tindak lanjut dan
belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi dan evaluasi evaluasi
upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.

3. Pemeliharaan prasarana Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
Puskesmas serta dilakukan, dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pemeliharaan dan
jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan dilakukan dilakukan
prasarana dan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
tidak dilakukan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.

4. Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai Tidak ada Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal Ada jadwal kalibrasi .....
dengan daftar peralatan yang perlu jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan kalibrasi dan dan dilakukan kalibrasi
dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti dan tidak kalibrasi dilakukan Ada bukti pelaksanaan.
pelaksanaan kalibrasi. dilakukan kalibrasiTidak ada
kalibrasi bukti pelaksanaan.
 5. Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
pemeliharaan peralatan peralatan medis dan non medis jadwal pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pemeliharaan dan
medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang pemeliharaan dilakukan pemeliharaan dilakukan dilakukan
dibuktikan dengan adanya jadwal peralatan dan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
dan bukti pelaksanaan tidak dilakukan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) .....

1.3. Manajemen Keuangan

1. Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan .....
disertai bukti lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
lakukan analisa, sebagian analisa, lengkap dengan
rencana tindak lanjut, belum ada rencana rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi

2. Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan
laporan pertanggung pertanggung jawaban keuangan ke
jawaban Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan
pengeluaran , realisasi capaian
keuangan yang disertai bukti
Tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, .....
lengkap, belum ada lengkap,analisa analisa lengkap dengan
analisa, rencana sebagian ada , rencana tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak rencana tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut evaluasi
dan evaluasi belum
ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) .....

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

 1. Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan Tidak ada Ada dokumen renbut, Ada dokumen Ada dokumen renbut, .....
Tenaga (Renbut) SDM Kesehatan secara riil sesuai dokumen dengan hasil < 4 jenis renbut, dengan dengan hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan beban nakes dari 9 nakes hasil < 7 jenis nakes (termasuk
kerja sesuai kebutuhan nakes (termasuk dokter, dokter gigi,
dokter, dokter gigi, bidan dan perawat)
bidan dan perawat) sesuai kebutuhan
dari 9 nakes sesuai
kebutuhan

2. SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK Ada SK Penanggung Ada SK Ada SK Penanggung .....
(tanggung jawab dan Jawab dengan uraian tugas pokok tentang SO dan Jawab dan uraian Penanggung Jawab Jawab dan uraian
wewenang ) serta uraian dan tugas integrasi jabatan uraian tugas tugas 50% karyawan dan uraian tugas tugas seluruh
tugas integrasi karyawan 75% karyawan karyawan

3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data Data lengkap, analisa .....
dokumentasi tidak ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan rencana tindak lanjut, sebagian ada , rencana tindak lanjut,
hasil pengembangan SDM tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
( sertifikat,Pelatihan, seminar, evaluasi lanjut, tindak lanjut evaluasi
workshop, dll),a nalisa pemenuhan dan evaluasi belum
standar jumlah dan kompetensi ada
SDM di Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada .....
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ dokumentasi
pengadaan, penerimaan, pelaksanaan SOP
penyimpanan, distribusi, pencatatan
dan pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian
informasi obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO), Visite
pemantauan terapi obat(PTO)
khusus untuk Puskesmas rawat inap
, pengelolan obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar Tidak ada Ada sarana prasarana, Ada sarana Ada sarana prasarana, .....
Pelayanan Kefarmasian dalam pengelolaan sediaan farmasi sarana tidak lengkap sesuai prasarana, lengkap lengkap sesuai
(adanya pallet, rak obat, lemari prasarana kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan,
obat, lemari narkotika psikotropika, penggunaan sesuai
lemari es untuk menyimpan obat, SOP (kondisi terawat,
APAR, pengatur suhu, bersih)
thermohigrometer, kartu stok, dll)
dan sarana pendukung farmasi
klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
 3. Data dan informasi Data dan informasi terkait Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip .....
Pelayanan Kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi tidak ada analisa, tidak terarsip dengan dengan baik, analisa
(pencatatan kartu stok/sistem terarsip dengan baik, baik, tidak ada lengkap dengan
informasi data stok obat, laporan rencana tindak lanjut analisa, tidak ada rencana tindak lanjut
narkotika/psikotropika, LPLPO, dan evaluasi belum ada tindak lanjut dan dan evaluasi
laporan ketersediaan obat) maupun evaluasi
pelayanan farmasi klinik
(dokumentasi Verifikasi Resep, PIO,
Konseling, EPO, PTO, Visite (khusus
untuk puskesmas rawat inap) ,
MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu

4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip
Pemberdayaan perencanaan (Rencana Usulan data/dokumen tidak ada dokumen terarsip dengan dengan baik, analisa
masyarakat tentang obat Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan hasil pelaksanaan, baik, tidak ada lengkap dengan
pada Gerakan masyrakat Kegiatan),hasil pelaksanaan, monitoring evaluasi, analisa, tidak ada rencana tindak lanjut
cerdas menggunakan monitoring dan evaluasi kegiatan tidak terarsip dengan tindak lanjut dan dan evaluasi
obat gema cermat. baik, rencana tindak evaluasi
lanjut dan evaluasi
belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) .....
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen .....
 2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang memperoleh Jumlah anak umur 60-72 bulan yang memperoleh 82% Laporan PWS-KIA
Anak pra sekolah (60 - 72 pelayanan sesuai standar meliputi pemantauan pertumbuhan pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi sasaran
bulan) minimal 8 (delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; pemantauan anak prasekolah dikali 100%
perkembangan minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun pada
kurun waktu tertentu.

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 

1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang mendapatkan pemeriksaan Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang 100% Laporan
SD/MI/SDLB yang penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan di Penjaringan
melaksanakan waktu satu tahun ajaran pendidikan (contoh: data PKP 2020 wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun Kesehatan
pemeriksaan penjaringan menggunakan data Juli 2019 sd Juni 2020) ajaran pendidikan dibagi jumlah seluruh sekolah
kesehatan setingkat SD/MI/ SDLB di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%

2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan Jumlah sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB yang 100% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan di Penjaringan
melaksanakan dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun Kesehatan
pemeriksaan penjaringan ajaran pendidikan dibagi jumlah seluruh sekolah
kesehatan setingkat SD/MI/ SDLB di wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan yang
sama dikali 100%

3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang mendapatkan Jumlah sekolah setingkat SMA/ MA/SMK/SMALB yang 100% Laporan
SMA/MA/SMK/SMALB pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan di skrining/penjaringa
yang melaksanakan dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu tahun ajaran n kesehatan
pemeriksaan penjaringan pendidikan dibagi jumlah seluruh sekolah setingkat
kesehatan SMA/MA/SMK/ SMALB di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%
 Lampiran 4

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Indikator UKM
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2020 Sumber Data
Pengembangan

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan Kunjungan Keluarga yang di kunjungi/di survey dalam program Indonesia Jumlah kepala keluarga (KK) yang di 100% Survei KS kumulatif
Rumah Sehat dengan pendekatan keluarga berdasarkan 12 (dua belas) kunjungi/di survey dalam program pendekatan
indikator pada wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari - keluarga, dibagi jumlah keluarga riil yang ada,
Desember. dikali 100%.

2. Kepala Keluarga (KK) Kepala keluarga (KK) yang termasuk dalam keluarga rawan Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan 70% Form Askep Keluarga
rawan kesehatan kesehatan adalah (penyakit menular, tidak menular, termasuk mendapat Asuhan Keperawatan, dibagi jumlah dan Register Kohort
yang mendapat jiwa , ibu hamil resiko tinggi dan KEK, balita KEK) dll yang keluarga rawan kesehatan yang ada, dikali 100 Keluarga Binaan
Asuhan Keperawatan mendapat Asuhan Keperawatan oleh tim terpadu Puskesmas % Perkesmas
Keluarga (medis, paramedis, gizi, kesling, sesuai kebutuhan) untuk
penilaian /pemantauan kesehatan lingkungan rumah dalam
mendeteksi dini penyakit dan intervensi di wilayah kerja
Puskesmas pada periode Januari - Desember.

3. Kepala Keluarga (KK) Kepala Keluarga (KK) yang telah Mandiri /mencapai KM IV pada Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan 50% Register Kohort
yang dibina dan telah periode Januari - Desember telah Mandiri, dibagi jumlah seluruh keluarga Keluarga Binaan
Mandiri/ memenuhi yang dibina, dikali 100% Perkesmas
kebutuhan kesehatan

4. Kelompok Masyarakat Kelompok masyarakat rawan yang termasuk antara lain Jumlah kelompok masyarakat rawan kesehatan 50% Form Askep
rawan yang Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Posbindu, Poskestren, Pos yang dibina, dibagi jumlah kelompok rawan Kelompok
mendapat Asuhan UKK, Sekolah, Panti Asuhan, Lapas dll pada periode Januari - kesehatan yang ada, dikali 100 %
Keperawatan Desember
Kelompok

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Jumlah Kelompok Kelompok Masyarakat adalah Anggota suatu lembaga/Ormas % Kelompok Masyarakat Mendapat Sosialisasi
masyarakat yg ada di (PMR, Karang taruna, SBH, Posyandu. Kelompok Keagamaan Kesehatan Jiwa adalah Jumlah kelompok
wilayah kerja Remaja) sudah mendapat sosialisasi tentang deteksi dini masyarakat yg sudah mendapat sosialisasi
Data Kohort
Puskesmas gangguan jiwa dan cara merujuk ke Puskesmas di wilayah program kesehatan Jiwa dibagi Jumlah 40%
Puskesmas
kerjanya periode satu tahun. Kelompok masyarakat yg ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%.

2 Pelayanan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Prosentase Cakupan Pelayanan Kesehatan
Orang Dengan adalah jumlah Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) dengan Orang Dengan Gangguan Jiwa adalah : Jumlah
Gangguan Jiwa. kode diagnosis medis (ICD-X) : yang mendapat pelayanan ODGJ di wilayah kerja Puskesmas yg mendapat
Kesehatan Jiwa : pelayanan kesehatan jiwa di fasilitas pelayanan
1). Pengertian Pelayanan kesehatan pada ODGJ meliputi a). kesehatan dibagi Jumlah ODGJ berdasarkan
Pemeriksaan kesehatan jiwa; estimasi/proyeksi di wilayah kerja Puskesmas
b). Edukasi. dalam kurun waktu satu tahun di kali 100%. 80% Data Kohort
2). Mekanisme Pelayanan berupa pemeriksaan kesehatan jiwa Cara Menghitung estimasi/Proyeksi ODGJ di dari Estimasi Puskesmas
yang meliputi: Puskesmas adalah :
- Pemeriksaan status mental 0,19% x Jumlah penduduk Total (Laki-laki dan
- Wawancara Perempaun) yang berada di wilayah kerja
3). Edukasi kepatuhan minum obat. Puskesmas.
4). Melakukan rujukan jika diperlukan.

3 Pelayanan Kesehatan Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi (Riskesdas 2018)
Jiwa Depresi adalah jumlah Kasus Depresi pada : Hipertensi, TBC Paru,
Diabetes Mellitus, dan Kanker dengan sekrining menggunakan
instrument Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
Prosentase Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa
Depresi adalah : Jumlah seluruh kasus Depresi
di wilayah kerja Puskesmas yang mendapat
pelayanan kesehatan jiwa di fasilitas pelayanan
kesehatan tahun lalu ditambah capaian dalam
tahun ini di bagi Jumlah kasus Depresi
berdasarkan Prevalensi proyeksi di wilayah kerja 1%
Data Kohort
Puskesmas di kali 100%. dari estimasi
Puskesmas
Catatan :
Depresi mengacu pada Riskesdas 2018 adalah :
Depresi karena Hipertensi, TBC Paru, Diabetes
Mellitus, dan Kanker.
4 Pelayanan Kesehatan Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa Gangguan Mental
Jiwa Gangguan Emosional (Riskesdas 2018) adalah Gangguan Mental Emosional
Mental Emosional (GME) pada : Hipertensi, TBC Paru, Diabetes Mellitus, dan
(GME) Kanker yang dilakukan sekrining menggunakan instrument Self
Reporting Questionnaire (SRQ-29).
Prosentasi Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa
Gangguan Mental Emosional (GME) adalah :
Jumlah kasus Gangguan Mental Emosional
pada usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja
Puskesmas yg mendapat pelayanan kesehatan
jiwa di fasilitas Yankes tahun lalu ditambah
capaian tahun ini dibagi Jumlah Kasus
Gangguan Mental Emosional usia ≥ 15 th 0,5%
berdasarkan prevalensi proyeksi di wilayah kerja Data Kohort
dari estimasi
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun Puskesmas
dikali 100%.
Catatan :
Gangguan Mental Emosional (GME) mengacu
pada Riskesdas 2018 adalah : GME karena
Hipertensi, TBC Paru, Diabetes Mellitus, dan
Kanker.

.
5 Temuan Kasus Penemuan Kasus Pemasungan pada Orang Dengan Gangguan Capaian Temuan Kasus Pemasungan pada
Pemasungan pada Jiwa (ODGJ) adalah : Jumlah kasus ODGJ ditemukan dalam Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ). adalah
Orang Dengan kondisi sedang dipasung dalam kurun waktu tersebut. Jumlah kasus ODGJ yang masih mengalami
Gangguan Jiwa pemasungan tahun sebelumnya ditambah
(ODGJ). capaian penemuan kasus tahun ini dibagi 5%
estimasi ODGJ pasung diwilayah kerja Data Kohort
dari estimasi
Puskesmas dikali 100% Puskesmas
Catatan untuk kinerja Puskesmas :
<5% = 0%; 5 -10% = 25%; >10-
15%=50%;
>15-20% = 75% >20% = 100%
6 Penurunan Jumlah Penurunan Jumlah Kasus Pasung yang belum dilepas adalah Capaian Penurunan Jumlah Kasus Pasung yang
Kasus Pasung yang berkurangnya Jumlah kasus Orang Dengan Gangguan Jiwa belum dilepas adalah Jumlah ODGJ pasung
belum dilepas (ODGJ) yang mengalami pemasung dalam kurun waktu tersebut yang dibebaskan pada kurun waktu tersebut
dibagi kasus pasung yang ada dikali 100%.
Catatan untuk kinerja Puskesmas:
5% Data Kohort
<5% = 0%; dari kasus yang ada Puskesmas
5 -10% = 25%;
>10-15%=50%;
>15-20% = 75%
>20% = 100%

7 Kunjungan Pasien Jumlah Kunjungan Pasien ke Puskesmas adalah jumlah pasien Prosentase Kunjungan ODGJ ke Puskesmas
ODGJ yang teratur berkunjung/berobat dalam rangka adalah Jumlah total kunjungan ODGJ yang
konseling/edukasi/pengobatan di wilayah kerja Puskesmas, dengan teratur berkunjung/ berobat ke
dikunjungi petugas kesehatan dan atau KKJ pada periode Januari puskesmas, dikunjungi petugas kesehatan dan
s/d Desember, dengan status kemandirian pasien adalah self atau KKJ sebanyak minimal 12 kali per tahun
care (Kemampuan pasien mengendalikan gejala, Merawat diri, pada tahun sebelumnya ditambah capaian
bersosialisasi, kemampuan melakukan kegiatan sehari-hari) dan tahun ini dibagi estimasi ODGJ yang ada
Produktif. diwilayah kerja Puskesmas tersbut. 30% Data Kohort
Catatan untuk kinerja Puskesmas: dari kasus yang ada Puskesmas
<15% = 0%;
15 -20% = 25%;
>20-25%=50%;
>25-30% = 75%
>30% = 100%
 8 Penanganan Kasus Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Rumah Sakit Umum / RSJ Prosentasi Penanganan Kasus Melalui Rujukan
Melalui Rujukan ke adalah : Jumlah Pasien yang mendapat layanan di Fasyankes ke Rumah Sakit Umum / RSJ. Adalah Jumlah
Rumah Sakit Umum / sekunder (RSU), tersier (RSJ) dan praktek dokter special jiwa. kasus ODGJ yg dirujuk ke RSU/RSJ/Praktek
RSJ. dalam periode Januari s/d Desember. dokter spesilis dibagi Jumlah seluruh kasus
yang ada dalam kurun waktu satu tahun dikali
100%. 25%
Catatan untuk kinerja Puskesmas: < (Batas Maksimal Data Kohort
25% = 100%; rujukan) dari kasus Puskesmas
25-30% =75%; yang ada
>30-35% = 50%;
>35-40% = 25%
>40% = 0%

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1. PAUD dan TK yang PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan Jumlah PAUD dan TK yang mendapat 50% Lap puskesmas
mendapat kesehatan gigi dan mulut di wilayah kerja Puskesmas dalam penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi dan
penyuluhan/pemeriks waktu 1 tahun mulut dibagi jumlah PAUD/TK di wilayah kerja
aan gigi dan mulut Puskesmas dikali 100%

2. Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi dan mulut Jumlah kunjungan petugas Puskesmas terkait 30% Lap puskesmas
Posyandu terkait ke Posyandu di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu dibagi
kesehatan gigi dan jumlah Posyandu di wilayah kerja Puskesmas
mulut dikali 100%

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1. Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional yang memiliki STPT ( Surat Terdaftar Jumlah Penyehat Tradisional yang memiliki 15% Laporan Tribulan
yang memiliki STPT Penyehat Tradisional) yang ada di wilayah kerja Puskesmas. STPT dibagi jumlah Penyehat Tradisional yang PKT (Pelayanan
Penyehat Tradisional adalah seseorang yang memiliki ada di wilayah kerja Puskesmas dikali 100% Kesehatan
pengetahuan pengobatan radisional dengan modalitas Tradisional)
ketrampilan dan ramuan yang diperoleh secara turun temurun
atau kursus pada penyehat tradisional senior
 2. Kelompok Asuhan Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Asuhan Mandiri dengan Jumlah Desa/Kelurahan yang memiliki 20% Laporan Tribulan
Mandiri yang SK Kepala Desa/Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. kelompok Asuhan Mandiri yang ber SK dibagi PKT
terbentuk Kelompok Asuhan Mandiri adalah kelompok masyarakat yang dengan jumlah desa/kelurahan yang ada di
mampu memelihara dan meningkatkan kesehatan serta wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
mencegah dan mengatasi masalah gangguan kesehatan ringan
secara mandiri oleh individu dalam keluarga, kelompok atau
masyarakat dengan memanfaatkan Taman Obat Keluarga/TOGA
dan akupresur.

3. Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin yang ada di wilayah Kerja Jumlah Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% Laporan Tribulan
berkelompok yang Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat yang digunakan untuk dibagi jumlah Panti Sehat berkelompok yang PKT
berijin melakukan perawatan kesehatan tradisional empiris yang berijin ada di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
dan yang memberikan pelayanan lebih dari 1 (satu) orang
penyehat tradisional (Hattra)

4. Fasilitas Pelayanan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompok yang Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan 15% Laporan Tribulan
Kesehatan Tradisional berijin (Griya Sehat) yang ada di wilayah kerja Puskesmas Tradisional berkelompok yang berijin dibagi PKT
berkelompok yang adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan
berijin (Griya Sehat) pengobatan/perawatan pelayanan kesehatan tradisional Tradisional berkelompokyang berijin yang ada di
komplementer yang sudah berijin dan memiliki Nakestrad wilayah kerja Puskesmas kali 100%
(minimal D3) 2 orang atau lebih

5. Pembinaan Penyehat Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas yang Jumlah Penyehat Tradisional yang mendapat 50% Laporan Tribulan
Tradisional mendapat pembinaan oleh petugas/kader kesehatan pembinaan oleh petugas/ kader kesehatan di PKT
bagi jumlah Penyehat Tradisional yang ada di
wilayah kerja Puskesmas dikali 100%

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1. Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok olahraga di Jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina 35% Data dasar
olahraga yang dibina sekolah, klub antara lain jantung sehat, senam asma, senam dibagi jumlah kelompok/ klub olahraga yang
usila, senam ibu hamil, senam diabetes, senam osteoporosis, ada dikali 100%
kebugaran jamah haji dan kelompok olahraga/latihan fisik
lainnya yang dibina di wilayah kerja Puskesmas selama pada
kurun waktu tertentu.
 2. Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan pengukuran kebugaran Jumlah CJH yang dilakukan Pengukuran 85% Data dasar,
Kebugaran Calon jasmani sesuai dengan pedoman yang ada. Kebugaran Jasmani oleh Puskesmas pada tahun Kementerian agama
Jamaah Haji berjalan dibagi Jumlah CJH yang terdaftar di
Puskesmas pada tahun berjalan dikali 100 %

3. Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Sekolah (SD kelas 4-6 Jumlah Anak Sekolah Dasar kelas 4-6 berusia 30% Data dasar
kebugaran jasmani berusia 10-12 tahun) di wilyah Puskesmas sesuai dengan 10-12 tahun yang dilakukan pengukuran
pada anak sekolah pedoman yang ada selama urun waktu tertentu kebugaran dibagi Jumlah Anak Sekolah Dasar
kelas 4-6 berusia 10-12 tahun yang ada di
wilayah Puskesmas di kali 100%.

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1 Deteksi dini ganguan Deteksi dini ganguan penglihatan melalui E-tumbling, E-chart Hasil kegiatan Deteksi Dini Ganguan Indera 40%
penglihatan dan Snellen chart dan pendengaran melalui tes suara, garpu tala (Penglihatandan Pendengaran) dibagi Total
ganguan pada minimal40% penduduk. Kompilasi data deteksi dini di Populasi /penduduk dikali 100%
pendengaran paling UKBM (Posbindu, Posyandu, UKS, UKK) dan FKTP Integrasi
kurang pada 40% dengan SPM Balita, UKS dan Lansia
populasi

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih yang Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau 100% Laporan Pelayanan
pada Usia Lanjut mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali lebih yang mendapat skrining kesehatan sesuai Kesehatan Usia
(usia ≥ 60 tahun ) pada kurun waktu satu tahun. Skrining standar minimal 1 (satu) kali di suatu wilayah Lanjut
(Standar meliputi : kerja dalam kurun waktu satu tahun di bagi
Pelayanan Minimal 1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut jumlah semua warga negara berusia 60 tahun
ke 7) 2. Pengukuran tekanan darah atau lebih di suatu wilayah kerja dalam kurun
3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol. 4. waktu satu tahun yang sama di kali 100 %.
Pemeriksaan gangguan mental
5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil skrining
kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
 2. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun yang
pada Pra usia lanjut mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah
(45 - 59 tahun) kerja dalam kurun waktu satu tahun.
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi :
1. Edukasi kesehatan
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 kali dalam
setahun.
Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 59 100% Laporan Pelayanan
tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan Kesehatan Usia
sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam Lanjut dan Pra Usia
kurun waktu satu tahun di bagi Jumlah semua lanjut
warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun di
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun yang sama di kali 100 %.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1. Pekerja formal yang Pekerja formal yang mendapat konseling total seluruh pekerja Jumlah pekerja formal yang mendapat 40% Data dasar dan Buku
mendapat konseling dari seluruh perusahaan/ PNS/ sektor formal lainnya yang konseling dibagi jumlah seluruh pekerja formal Register Bantu
mendapat konseling (tatap muka, konsultasi, promotif dan yang dibina dikali 100% Kesehatan Kerja
preventif secara individu) baik didalam maupun diluar gedung
oleh petugas puskesmas. Jumlah seluruh pekerja formal
adalah total pekerja dari sektor formal (pemerintah/ BUMN/
swasta) di wilayah kerja Puskesmas

2. Pekerja informal yang Pekerja informal yang mendapat konseling adalah total pekerja Jumlah pekerja informal yang mendapat 40% Data dasar, Laporan
mendapat konseling dari seluruh sektor informal lainnya (petani, nelayan, pedagang, konseling dibagi jumlah seluruh pekerja Bulanan Kesehatan
dan lain-lain) di wilayah kerja Puskesmas yang mendapat informal yang dibina dikali 100% Pekerja (LBKP) dan
konseling (tatap muka, konsultasi, promotif dan preventif secara Buku Register Bantu
individu) baik didalam maupun diluar gedung oleh petugas Kesehatan Kerja
puskesmas.

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi (penyuluhan, Jumlah promotif dan preventif yang dilakukan 35% Data dasar, Laporan
preventif yang konseling, latihan olahraga dll) dan/ atau preventif (imunisasi, pada kelompok kesehatan kerja dibagi jumlah Bulanan Kesehatan
dilakukan pada pemeriksaan kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian bahaya seluruh Pos UKK di wilayah binaan dikali 100% Pekerja (LBKP) dan
kelompok kesehatan lingkungan dll) yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap bulan Buku Register Bantu
kerja selama 12 ( dua belas) bulan pada kelompok kesehatan kerja. Kesehatan Kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

 1. Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan kesehatan yang di entry Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji yang 100% Laporan online
kesehatan jamaah dalam siskohat (Sistem Komputerisasi Kesehatan Terpadu) dientry dalam siskohat pada 3 (tiga) bulan
haji 3 bulan sebelum pada 3 (tiga) bulan sebelum operasional sebelum operasional dibagi dengan jumlah
operasional terdata. kuota jemaah haji pada tahun berjalan dikali
100 %

2.2.10 Kefarmasian
1. Edukasi dan Kegiatan dalam rangka upaya mendorong Gerakan Masyarakat Jumlah % capaian masing-masing indikator 25% Data /notulen
Pemberdayaan Cerdas Menggunakan Obat berdasarkan SK Menteri Kesehatan pelaksanaan kegiatan gema cermat dibagi kegiatan penyuluhan
masyarakat tentang RI Nomor HK.02.02/MENKES/427/2015 yang merupakan Upaya jumlah komponen indikator gema cermat x di puskesmas
obat pada Gerakan bersama pemerintah dan masyarakat melalui rangkaian kegiatan 100%
masyrakat cerdas dalam rangka mewujudkan kepedulian, kesadaran, pemahaman Catatan :
menggunakan obat dan keterampilan masyarakat dalam menggunakan obat secara a) % Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan
tepat dan benar. Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada
Gerakan masyrakat cerdas menggunakan obat
= Jumlah kader aktif yang telah
tersosialisasikan gema cermat dibagi jumlah
kader yang mengikuti sosialisasi x 100%
b) % Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan
Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat
= Jumlah desa atau kelurahan yang telah
tersosialisasikan gemacermat dibagi jumlah
desa kelurahan di wilayah kerja x 100%
c) Jumlah masyarakat yang telah
tersosialisasikan gema cermat = Jumlah
masyarakat yang telah tersosialisasikan gema
cermat dibagi jumlah masyarakat (usia>15
tahun) yang ditargetkan di wilayah kerja dikali
100%
 Lampiran 5

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2020 Sumber Data

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Perbandingan jumlah peserta terdaftar yang ≥150 per mil Register Pelayanan
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak dengan FKTP dengan total UKP dan Laporan
berdasarkan jumlah peserta jaminan kesehatan (per Jumlah Peserta terdaftar di Puskesmas dikali Pelayanan UKM
nomor identitas peserta) yang mendapatkan pelayanan 1000 (seribu)
kesehatan (kontak sakit maupun sehat) di Puskesmas Catatan Kinerja Puskesmas :
per bulan baik di dalam gedung maupun di luar gedung ≥150 ‰ = 100%
tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan peserta > 145 - <150 ‰ = 75%
dalam satu bulan > 140 - 145 ‰ = 50%
> 135 - 140 ‰ = 25%
≤ 135 = 0%

2. Rasio Rujukan Indikator untuk mengetahui kualitas pelayanan di Perbandingan antara jumlah rujukan kasus non ≤2% Register rujukan, P-
Rawat Jalan Kasus Puskesmas sehingga sistem rujukan terselenggara spesialistik dengan jumlah seluruh rujukan oleh Care.
Non Spesialistik sesuai indikasi medis dan kompetensinya. Puskesmas dikali 100%
(RRNS) Kasus non spesialistik adalah kasus terkait 144 diagnosa Catatan kinerja Puskesmas:
yang harus ditangani di Puskesmas serta kriteria Time- ≤ 2% = 100% >
Age-Complication-Comorbidity (TACC) . Kelayakan 2 - 2,5% = 75%
rujukan kasus tersebut berdasarkan kesepakatan dalam > 2,5 - 3% = 50%
bentuk perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, > 3 - 3,5% = 25%
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan organisasi >3,5% = 0%
profesi dengan memperhatikan kemampuan pelayanan
Puskesmas serta progresifitas penyakit yang merupakan
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis
3. Rasio Peserta Indikator untuk mengetahui optimalisasi Capaian rasio peserta prolanis DM terkendali ≥ 5% Aplikasi P-Care,
Prolanis penatalaksanaan prolanis oleh Puskesmas dalam ditambah capaian rasio peserta prolanis HT Laporan pelaksanaan
Terkendali (RPPT) menjaga kadar gula darah puasa bagi pasien diabetes terkendali dibagi 2 Prolanis
tipe 2 (DM) atau tekanan darah bagi pasien HT. Catatan untuk kinerja Puskesmas:
Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Diabetes Melitus ≥ 5% = 100%;
dan Hipertensi. 4 - < 5% = 75%
Aktifitas Prolanis: 3 - < 4% = 50%
(1) Edukasi Klub 2 - < 3% = 25%
(2) Konsultasi Medis < 2% = 0%

(3) Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan

penunjang
(4) Senam Prolanis

(5) Home visit/kunjungan rumah

4. Pelayanan (6) Pelayanan
Pelayanan kesehatan sesuai Obat secara
standar rutin:(obata.
meliputi Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun di 100% Register Pelayanan
Kesehatan PRB)
Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali wilayah kerjanya yang mendapatkan pelayanan
Penderita sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan b. Edukasi kesehatan sesuai standar dibagi jumlah estimasi
Hipertensi perubahan gaya hidup dan / atau kepatuhan minum penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun yang
(Standar obat berada didalam wilayah kerjanya berdasarkan
Pelayanan c. Melakukan rujukan jika diperlukan. Tekanan Darah angka prevalensi Kab/Kota dalam kurun waktu
Minimal ke 8) Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan satu tahun yang sama dikali 100%.
pelayanan terapi farmakologi

5. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang meliputi : a. Jumlah penderita Diabetes Mellitus usia > 15 100% Rekam Medik
Kesehatan Pengukuran gula darah dilakukan minimal satu kali tahun di dalam wilayah kerjanya yang
Penderita Diabetes sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan b. mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
Mellitus (Standar Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau nutrisi c. standar dalam kurun waktu satu tahun dibagi
Pelayanan Melakukan rujukan jika diperlukan.Gula darah Sewaktu jumlah estimasi penderita Diabetes Mellitus usia
Minimal ke 9) (GDS) lebih dari 200 mg/dl ditambahkan pelayanan ≥15 tahun yang berada di dalam wilayah kerjanya
terapi farmakologi berdasarkan angka prevalensi kab/kota dalam
kurun waktu satu tahun yang sama dikali 100%.

6. Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi 100% Rekam Medik
pengisian rekam selesai pelayanan, diisi oleh tenaga medis dan atau lengkap dibagi jumlah rekam medik rawat jalan
medik paramedis (identitas, SOAP, KIE, askep, diagnosis, dikali 100%
kode ICD X, kajian sosial, pengobatan, tanda tangan)
serta pengisian identitas rekam medik lengkap oleh
petugas rekam medik (nama, nomor rekam medik,
tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, no kartu BPJS)
7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang Jumlah gigi tetap yang di tambal permanen >1 Register gigi
yang ditambal dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan membandingkan dibandingkan dengan gigi tetap yang dicabut.
terhadap gigi perlakuan tambal/cabut gigi tetap Catatan kinerja Puskesmas: >1
tetap yang dicabut = 100% 0,75 - 1
= 75 %,
0,5 - < 0,75 = 50 %
0,25 - <0,5 = 25 % <
0,25 =0%

8. Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 kali Jumlah ibu hamil (minimal 1x selama kehamilan) 100% Register gigi
mendapat selama kehamilan di Puskesmas (konseling/ yang mendapat pelayanan kesehatan gigi di
pelayanan pemeriksaan/perawatan) Puskesmas dibagi jumlah ibu hamil yang
kesehatan gigi berkunjung ke Puskesmas dikali 100%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1 Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed consent meliputi Jumlah informed consent gawat darurat yang 100% Rekam Medik
pengisian identitas pasien, informasi (diagnosis dan tata cara diisi lengkap dibagi jumlah informed consent di UGD/ruang tindakan
informed consent tindakan kedokteran, tujuan tindakan kedokteran yang pelayanan gawat darurat dikali 100%
dilakukan, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis dari
tindakan yang akan dilakukan serta perkiraan
pembiayaan) dan tanda tangan saksi serta pemberi
layanan.

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1. Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia di
obat yang tersedia Puskesmas terhadap Fornas FKTP. Perhitungan evaluasi
dalam Fornas kesesuaian item obat yang tersedia dengan Fornas
dilakukan setiap bulan.
Jumlah item obat di Puskemas yang sesuai 80% Data stok obat
dengan Fornas FKTP dibagi jumlah item obat
yang tersedia di Puskemas dikali 100 %.
Contoh: Jumlah obat Puskesmas yang sesuai
dengan fornas 297 item, yang tersedia 513 item,
maka % kesesuaian =297/513x 100 %= 57,89%
2 . Ketersediaan obat Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan Bila obat tersedia untuk pelayanan di Puskesmas 85% Data stok obat/LPLPO
dan vaksin kesehatan dasar terhadap 40 item obat indikator maka diberi angka 1, bila obat tidak tersedia
terhadap 40 item (Albendazol /Pirantel Pamoat, Alopurinol, untuk pelayanan di Puskesmas maka diberi angka
obat indikator Amlodipin/Kaptopril, Amoksisilin 500 mg, Amoksisilin 0 (catatan : bila obat tidak dibutuhkan oleh
sirup, Antasida tablet kunyah/antasida suspensi, Asam Puskesmas dan tidak tersedia (kosong) di
Askorbat (Vitamin C), Asiklovir, Betametason salep, Puskesmas tersebut maka dalam format
Deksametason tablet/deksametason injeksi, Diazepam pelaporannya ditulis N/A, dan dalam
injeksi 5 mg/ml, Diazepam, Dihidroartemsin+piperakuin perhitungan dianggap bernilai 1).
(DHP) dan primaquin, Difenhidramin Inj. 10 mg/ml, Perhitungan diperoleh dengan cara = Jumlah
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl), kumulatif item obat indikator yang tersedia di
Fitomenadion (Vitamin K) injeksi, Furosemid 40 Puskesmas dibagi 40 dikali 100 %
mg/Hidroklorotiazid (HCT), Garam Oralit serbuk,
Glibenklamid/Metformin, Hidrokortison krim/salep,
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol
suspensi, Lidokain inj, Magnesium Sulfat injeksi,
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml, Natrium
Diklofenak, OAT FDC Kat 1, Oksitosin injeksi,
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml, Parasetamol 500 mg,
Prednison 5 mg, Ranitidin 150 mg, Retinol
100.000/200.000 IU, Salbutamol, Salep Mata/Tetes
Mata Antibiotik, Simvastatin, Siprofloksasin, Tablet
Tambah Darah, Triheksifenidil, Vitamin B6 (Piridoksin),
Zinc 20 mg), Pemilihan obat dan vaksin 40 item
tersebut adalah sesuai dengan Indikator Kinerja
Kementerian pada Direktorat Tata Kelola Obat Publik
dan Perbekkes Ditjen Farmalkes Kemkes RI. Penilaian
3. Penggunaan ketersediaan obat dan vaksin
Penggunaan antibiotika dilakukan setiap bulan.
pada penatalaksanaan kasus Jumlah Penggunaan Antibiotika pada ISPA non ≤ 20 % Resep, diagnosa
antibiotika pada ISPA non pneumoni per lembar resep terhadap seluruh Pneumonia dibagi Jumlah kasus ISPA non pasien
penatalaksanaan kasus tersebut. Penggunaan antibiotik pada Pneumonia dikali 100 %
ISPA non penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia memiliki Catatan kinerja Puskesmas :
pneumonia batas toleransi maksimal sebesar 20%. Data sampel ≤ 20% = 100%
diambil dari resep dengan diagnosa penyakit misal 21-40 % =75%
seperti ISPA ats (acute upper respiratory tract infection) 41-60 % = 50%
(diagnosa dokter/perawat tidak spesifik), pilek (common 61-80 % = 25%
cold), batuk-pilek, otitis media, sinusitis atau dalam > 80 % = 0%
kode ICD X berupa J00, J01, J04, J05, J06, J10, J11.
 4 Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan Antibiotika pada diare non ≤8% Resep, diagnosa
antibiotika pada diare non spesifik terhadap seluruh kasus tersebut. spesifik dibagi jumlah kasus diare non spesifik pasien
penatalaksanaan Penggunaan antibiotik pd penatalaksanaan kasus diare dikali 100 %
kasus diare non non-spesifik memiliki batas toleransi maksimal 8 %. Catatan kinerja Puskesmas :
spesifik Diare Non Spesifik meliputi Gastroenteritis, penyebab ≤8% = 100%
tidak jelas, virus, dll (non bakterial). Data diambil jika 9 - 20 % = 75%
diagnosa ditulis diare mencret atau sejenisnya atau 21 - 40 % = 50%
dalam kode ICD X berupa A09 dan K52. 41 - 60 % = 25%
> 60% = 0%

5. Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia dibagi ≤1% Resep, diagnosa
Injeksi pada myalgia terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan jumlah kasus myalgia dikali 100% pasien
Myalgia injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia dengan Catatan kinerja Puskesmas:
batas toleransi maksinal 1%. Data diambil jika ≤ 1 % = 100%
diagnosa ditulis nyeri otot, pegal-pegal sakit pinggang, 2 - 10 % =75%
atau sejenisnya yang tidak membutuhkan injeksi (misal 11 - 20 % = 50%
vitamin B1) 21 - 30 % = 25%
> 30 % = 0%

6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh Jumlah item obat per lembar resep dibagi jumlah ≤ 2,6 Resep, diagnosa
yang diresepkan kasus tersebut. Rerata item obat perlembar resep resep pasien
dengan batas toleransi 2,6. Catatan kinerja Puskesmas:
≤ 2,6 = 100%
2,7 - 4 =75%
5-7 = 50%
8-9 = 25%
>9 = 0%
7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, diare non
spesifik, injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia
dan rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh
kasus tersebut.
2.3.4.Pelayanan laboratorium 
Jumlah % capaian masing-masing indikator 68% Resep, diagnosa
peresepan dibagi jumlah komponen indikator pasien
peresepan dengan rumus = {[(100-a)x100/80]+
[(100-b)x100/92]+[(100-c)x100/99]+[(100-
d)x4/1,4]}/4
Catatan :
a) % Pengg. AB pada ISPA non Pneumonia =
Jumlah Pengg. AB pada ISPA non
Pneumonia/Jumlah kasus ISPA non Pneumonia x
100 %
Jika a ≤ 20 %, maka persentase capaian
indikator kinerja POR untuk poin tersebut adalah
100 %.
b) % Pengg. AB pada Diare non Spesifik =
Jumlah Pengg. AB pd diare non spesifik/Jumlah
kasus diare non spesifik x 100 %
Jika b ≤ 8 %, maka persentase capaian indikator
kinerja POR untuk poin tersebut adalah 100 %.
c) % Pengg. Injeksi pada Myalgia =Jumlah
Pengg. Injeksi pada myalgia/Jumlah kasus
myalgia x 100 %
Jika c ≤ 1 %, maka persentase capaian indikator
kinerja POR adalah 100 %.
d) Poin d dihitung dengan cara
mempersentasekan rerata item dengan cara =
nilai rerata item obat yang diresepkan/4 x 100%.
Rumus rerata item obat yang diresepkan =
Jumlah item obat/jumlah lembar resep.
Jika d ≤ 2,6 item, maka persentase capaian
indikator kinerja POR adalah 100 %
Jika d ≥ 4 item, maka persentase capaian
indikator kinerja POR adalah 0 %.
1. Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Hematokrit, Jumlah jenis pelayanan yang tersedia dibagi 60% Surat Keputusan
pelayanan Hitung eritrosit, Hitung trombosit, Hitung lekosit, Hitung Jumlah standar jenis pelayanan (50) dikali 100% Kepala Puskesmas
laboratorium jenis lekosit, LED, Masa perdarahan dan Masa tentang Jenis
dengan standar pembekuan. Layanan
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin total,
Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Asam
urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus gram
negatif, Trichomonas vaginalis, Candida albicans,
Bacterial vaginosis, Malaria, Microfilaria dan Jamur
permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal,
VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan Antigen/antibody
dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau,
Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin,
Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.

2. Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan Jumlah pasien dengan waktu tunggu penyerahan 100% Survey, register
tunggu menerima hasil yang sudah diekspertisi sesuai jenis hasil pelayanan laboratorium sesuai jenis
penyerahan hasil pemeriksaan dan kebijakan tentang waktu tunggu pemeriksaan dan kebijakan dibagi jumlah
pelayanan penyerahan hasil seluruh pemeriksaan dikali 100%
laboratorium

3. Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium oleh Tenaga Jumlah pemeriksaan mutu internal yang 100% Hasil pemeriksaan
pemeriksaan baku Puskesmas yang kompeten, dilakukan evaluasi, analisa memenuhi standar minimal 1 (satu) parameter baku mutu internal
mutu internal dan tindak lanjut dari hematologi, Kimia Klinik, serologi, dan
(PMI) bakteriologi dibagi jumlah pemeriksaan dalam 1
(satu) bulan dikali 100%

4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil minimal 1 Jumlah pemeriksaan Hemoglobin minimal 1 100% Register pemeriksaan
Hemoglobin pada (satu) kali selama kehamilan oleh tenaga yang (satu) kali pada ibu hamil dibagi jumlah ibu hamil laboratorium,
ibu hamil kompeten yang berkunjung ke Puskesmas dikali 100% Pedoman KIA

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1. Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap setiap Jumlah hari perawatan dalam 1 bulan dibagi 10% - 60% Rekam medik
Rate(BOR) bulan dan rata-rata setahun hasil kali jumlah tempat tidur dengan jumlah hari
dalam 1 bulan ybs
Catatan kinerja Puskesmas :
10% - 60% = 100%
>60 - 70% = 75%
>70 - 80% = 50%
>80 - 90% = 25%
<10% atau >90% = 0%

2. Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada pelayanan Jumlah rekam medis yang lengkap dibagi jumlah 100% Rekam Medik
pengisian rekam rawat inap oleh staf medis dan atau tenaga yang rekam medis per bulan di pelayanan rawat inap
medik rawat inap diberikan pelimpahan kewenangan, meliputi dikali 100%
kelengkapann pengisian identitas, SOAP, KIE, asuhan
keperawatan, lembar observasi , lembar rujukan,
asuhan gizi, resume medis, surat pemulangan, informed
concent, monitoring rujukan, monitoring pra, selama
dan sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi
 Lampiran 6

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2020 Sumber Data

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Indeks Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 100 Dokumen Survei Indeks
Kepuasan 1. Kesesuaian jenis layanan tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat
Masyarakat 2. Kemudahan prosedur pelayanan Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
(IKM) 3. Kecepatan pemberian layanan Pelayanan Publik
4. Kewajaran biaya/tarif Catatan penghitungan kinerja Indek
5. Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar 6. IKM: <25
Kompetensi /kemampuan petugas dalam layanan 7. = 0%
Perilaku petugas terkait kesopanan dan keramahan 8. 25 - 64,99 = 25 % 65
Penanganan Pengaduan pengguna layanan 9. - 76.60 = 50% 76,61 -
Kualitas. Sarana dan prasarana 88,30 = 75% 88,31 -
100 = 100%

2.5.2 Survei Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan petugas, Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan > 80 % Dokumen Survei Kepuasan
kepuasan keramahan, kejelasan memberikan informasi, kecepatan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Pasien, Jadwal survei
pasien pelayanan, kelengkapan alat/obat, kenyamanan ruang, dibagi jumlah total pasien yang disurvei
ketersediaan brosur/leaflet/poster dengan gradasi jawaban dikali 100%
sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Pelayanan
Kefarmasian)

2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien minimal Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist identifikasi pasien
petugas dengan 2 cara identifikasi yang relatif tidak berubah pada saat melakukan identifikasi sesuai prosedur
melakukan pendaftaran dan sebelum melakukan prosedur diagnosis, dibagi jumlah petugas (pendaftaran, UGD,
identifikasi pasien tindakan, pemberian obat dan pemberian diit serta kondisi Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang di amati
khusus (pasien tidak membawa identitas, mempunyai nama kepatuhannya
sama)

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

 Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam medis antara Jumlah prosentase kepatuhan petugas yang 100% Dokumen rekam medik dan
melakukan lain: penyampaian pesan verbal lewat telpon atau media melakukan komunikasi efektif sesuai ceklis kepatuhan komunikasi
komunikasi komunikasi dengan SBAR (Situational, Background, prosedur dibagi jumlah petugas di UGD/ efektif
efektif Assesment, Recomendation) pada pelaporan kasus dan TBK ruang tindakan, ruang bersalin, rawat inap
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima instruksi dokter : serta laboratorium yang diamati
penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang , kepatuhannya
transfer/operan pada waktu serah terima pasien dan rujukan

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan Obat Pengelolaan obat obat yang diwaspadai pelabelan obat high Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan petugas
obat yang perlu alert (obat yang beresiko tinggi),misal : insulin, narkotika, terhadap pelaksanaan SOP pengelolaan obat terhadap SOP pengelolaan
diwaspadai agonis adrenegik, antagonis adrenegik, anestesi (general, obat yang diwaspadai pelabelan obat high, sediaan farmasi pada
pelabelan obat inhalasi, IV), antitrombotic, dextrose 20%, parenteral nutrisi, LASA , dan obat kadaluwarsa dibagi jumlah pelabelan obat high alert,
high alert, LASA oral hipoglikemik), obat yang mempunyai nama, bunyi dan tahapan prosedur dalam SOP. (compliance LASA dan kadaluarsa)
dan kadaluarsa sediaan hampir sama (LASA/ Look Alike Sound Alike) dan rate)
pelabelan kadaluarsa di ruang farmasi dan gudang obat

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar

Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap prosedur Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan melakukan
melakukan pembedahan untuk memastikan lokasi pembedahan yang dalam melakukan doubel check pada double check pada
doubel check benar dan pada pasien yang benar di UGD/tindakan, tindakan/bedah minor dibagi jumlah petugas tindakan/bedah minor
pada persalinan, KIA-KB dan poli gigi, agar tidak terjadi kesalahan yang diamati kepatuhannya (UGD/ruang
tindakan/bedah orang dan salah sisi tindakan, persalinan, KIA-KB dan poli gigi)
minor

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas melakukan hand Jumlah prosentase kepatuhan petugas yang 100% Ceklis Kepatuhan Prosedur
petugas hygiene Prosedur cuci tangan sesuai dengan ketentuan 6 diamati dalam melakukan prosedur cuci Cuci Tangan
melakukan hand (enam) langkah cuci tangan dan 5 (lima) momen, yaitu: tangan 6 langkah dan 5 momen dibagi
hygiene 1.Sebelum kontak dengan pasien jumlah petugas yang diamati (UGD/ruang
2.Sebelum melakukan tindakan aseptik tindakan dan persalinan)
3.Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4.Setelah kontak dengan pasien
5.Setelah kontak dengan lingkungan pasien

6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh

 Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas Jumlah pentapisan (screening) pasien 100% Ceklis Kepatuhan prosedur
melakukan kesehatan.Kriteria untuk melakukan pentapisan kemungkinan dengan risiko jatuh dibagi jumlah pasien pentapisan (screening)
pentapisan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan, dan dilakukan upaya risiko jatuh dikali 100% pasien dengan risiko jatuh
(screening) untuk mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas
pasien dengan kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk meminimalkan
risiko jatuh terjadinya risiko jatuh di Puskesmas.Upaya dan penandaan
dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien dari
situasi dan lokasi yang dapat mengakibatkan pasien jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1. Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) pada saat
petugas melaksanakan tugas di UGD/ruang tindakan, laboratorium,
menggunakan KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan limbah, penanganan
APD linen, penanganan alat paska tindakan, sesuai dengan
panduan, kebutuhan dan indikasi pemakaian untuk
meminimalkan terjadinya risiko infeksi
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
terhadap prosedur penggunaan APD dibagi penggunaan APD
jumlah petugas yang diamati (UGD/ruang
tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi,
persalinan, penanganan limbah, penanganan
linen, penanganan alat paska tindakan )

2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan tahapan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan prosedur
prosedur pemilahan alat kotor dan bersih, proses precleaning, cleaning, terhadap prosedur desinfeksi dan sterilisasi desinfeksi dan sterilisasi alat
desinfeksi dan desinfeksi, dan sterilisasi sesuai dengan regulasi yang alat medis berrisiko tinggi (kritis) dibagi setelah tindakan
sterilisasi alat ditetapkan dan klasifikasi Spaulding tentang penanganan alat jumlah petugas yang diamati (UGD/ruang
setelah tindakan medis berrisiko tinggi (kritis). tindakan, persalinan, gigi, KIA-KB)

3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi melalui transmisi air- Jumlah prosentase kepatuhan prosedur 100% Ceklis kepatuhan prosedur
prosedur borne melalui penataan ruang periksa, penempatan pasien, pembersihan area dengan spill kit dibagi penggunaan spill kit
pencegahan maupun transfer pasien dilakukan dengan benar , seluruh prosedur pembersihan area dikali
penularan infeksi pembersihan kamar dengan benar setiap hari selama pasien 100%
tinggal di puskesmas dan pembersihan kembali setelah pasien
keluar pulang, pembersihan kembali bila ada tumpahan cairan
tubuh harus dilakukan sesuai standar atau pedoman
pengendalian infeksi. Puskesmas harus menyediakan spill kit
untuk pembersihan kembali bila ada tumpahan cairan tubuh di
ruang tindakan, pelayanan gigi, persalinan, laboratorium,
gawat darurat dan rawat inap.
4 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca memenuhi Jumlah safety box dengan jarum suntik 100% Ceklis monitoring
limbah benda standar bila jarum suntik habis pakai tidak ditekuk, yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak pembuangan limbah benda
tajam memenuhi dipatahkan, tidak disarungkan kembali ( recapping), dibuang disarungkan kembali dibagi jumlah safety tajam
standar dalam wadah penampung limbah benda tajam/ safety box box yang diamati dikali 100%.
dekat lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian terisi
dengan limbah