FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : PACIRAN BULAN : JANUARI

KABUPATEN : LAMONGAN TAHUN : 2021

TGL NO. NAMA UMUR JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI NAMA DOSIS LAMA (HARI) SESUAI
ITEM OBAT YA / TIDAK YA / TIDAK OBAT PEMAKAIAN PEDOMAN
2 3 4 6 7 8 10 11 12 13
1/4/2021 1 sianah 60 3 1 0 amox 3x1
ambroxol 3x1
pamol 3x1

3 miniroh 53 3 0 0 antalgin 3x1

allup 2x1
prednison 3x1

1/5/2021 1 irma 31 3 1 0 amox 3x1

ambroxol 3x1
fe 1x1

sukarno 50 1 0 0 loperamid 3x2

2

3 kasbola 74 3 0 0 antalgin 3x1

nadic 2x1
prednison 3x1

1/6/2021 1 afifatul 18 3 1 0 molexflu 2x1

amox 2x1
ctm 2x1

3 sukirman 68 3 0 0 antalgin 2x1

pirox 2x1
b1 2x1

1/7/2021 1 aslikah 36 3 1 0 ambroxol 3x1

amox 3x1
bc 3x1

2 hadi suyono 47 3 0 0 loperamid 2x2

b1 3x1
bc 3x1

3 agustina 56 4 0 0 pamol 3x1

allup 3x1
b1 3x1
pirox 3x1
1/8/2021 1 mukri 70 3 1 0 amox 2x1
salbutamol 2x1
bc 2x1

3 alimah 39 2 1 0 amox 3x1

asmef 3x1
 1/11/2021 1 an.dini 3 2 1 0 febrinex 3x1
amox 3x1/3

2 an.arsya 3.5 2 0 0 antasida sy 3x1

zink syr 1x1

1/12/2021 1 mellysa 6 3 0 0 ambroxol 3x1/2

pamol 3x1/2
b6 3x1/2

3 zuliyatin 38 2 1 0 amox 3x1

asmef 3x1

1/13/2021 1 barokah 40 3 0 0 amino 3x1

ambroxol 3x1
ctm 3x1

3 asyaroh 60 3 0 1 antalgin 2x1

b1 2x1
pirox 2x1

1/14/2021 1 tarwi 38 3 1 0 aminophy 3x1

ambroxol 3x1
amox 3x1

2 oni andrianto 23 4 1 0 tetre 3x1

loperamid 3x1
pamol 3x1
domperidn 2x1
3 edi suyanto 50 2 0 1 pirox 2x1
calsium 1x1

1/15/2021 1 aziz 28 2 0 0 salbutamol 3x1

pamol 3x1

3 suliyati 55 2 0 0 nadic 3x1

b1 3x1

1/18/2021 1 yumrotul 40 3 1 0 ambroxol 3x1

ctm 3x1
amox 3x1

2
 3 suntriya 58 3 0 0 antalgin 3x1
pirox 2x1
amox 3x1

1/19/2021 1 diana 40 3 0 0 ambroxol 3x1

pamol 3x1
ctm 3x1

2 setia budi 44 3 1 0 cotrim 2x2

pamol 3x1
loperamid 2x3

3 murifah 55 3 0 0 antalgin 3x1

allup 3x1
b1 3x1

1/20/2021 1 aprilia 21 3 1 0 herbacof 3x1

amox 3x1
pamol 3x1

2 sundari 45 2 1 0 tetra 3x1

loperamid 3x1

1/21/2021 1 dwi indah 16 3 1 0 molexflu 3x1

dexa 2x1
amox 3x1

3 khafsah 68 3 0 0 nadic 2x1

hemafort 2x1
antalgin 2x1

1/22/2021 1 azzahra 12 3 1 0 molexflu 3x1

amox 3x1
dexa 2x1

2 mukhlis 65 3 1 0 metro 2x1

antasida 2x1
loperamid 2x1

3 erna 36 2 1 0 amox 3x1

asmef 3x1

1/25/2021 1 suliyono 64 3 1 1 molexflu 3x1

amox 3x1
prednison 3x1
2

3 warsimen 67 4 0 0 nadic 2x1

antalgin 2x1
ctm 2x1
prednison 2x1
1/26/2021 1 umi saroh 42 3 1 0 amox 3x1
ambroxol 3x1
pamol 3x1

2 arsyad 9 3 0 0 loperamid 2x1

antasida sy 3x11/2
bc 3x1
 3 sarkiyah 60 3 0 0 pirox 3x1
b1 3x1
allupur 2x1

1/27/2021 1 fahrul 15 3 1 0 amox 3x1

ambroxol 3x1
pamol 3x1

3 zahrotul 47 3 0 0 antalgin 3x1

allup 2x1
b1 3x1

1/28/2021 1 maria ulfa 29 4 1 0 amox 3x1

ambrox 3x1
pamol 3x1
dexa 3x1
2 sulis 31 4 1 0 loperamid 4x1
antasida 3x1
pamol 3x1
cotrim 2x2
3

1/29/2021 1 nia sri 19 4 1 0 ctm 3x1

ambroxol 3x1
amox 3x1
pamol 3x1
2

3 muskipa 42 3 0 0 asmef 2x1

bc 1x1
ranitidin 2x1
 TOTAL
ITEM
OBAT 58 15

RATA2
ITEM
OBAT
DLM
N ISPA 20 RESEP 2.90

PRESEN
TASE
ANTIBIO
TIK PD
ISPA NP
(%) 75.00
TOTAL
#REF! ITEM
OBAT 26 5

RATA-
RATA
ITEM
OBAT
N DIARE DLM
RESEP #REF!

PRESEN
TASE
ANTIBIO
TIK PD
DIARE
NS (%) #REF!

TOTAL
N MYALGIA ITEM
OBAT /
INJEKSI 48 2

17
 RATA-
RATA
ITEM
17 OBAT
DLM
RESEP 2.82

PRESEN
TASE
INJEKSI
PD
MYALGI
A (%) 11.76

PROSENTASE POR
% POR : #REF!
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPT PUSKESMAS PACIRAN Bulan : JANUARI

Jenis Puskesmas : Perawatan Tahun: 2021
Jumlah Apoteker :1
Jumlah AA/D3 AKAFA :1
Jumlah Dokter :4
Kabupaten/Kota : LAMONGAN
Provinsi : : JAWA TIMUR
%
% Pengguna
Penggunaa an %
Rerata
n Antibiotik Pengguna
Item /
Antibiotik pada an Injeksi
pada ISPA Diare pada lembar
Non- Non- Myalgia Resep
ISPA Diare Myalgia Rata- rata
Pneumonia Pneumoni
(1) (2)
a (3) (4) (5) (6) (7)
75.00 #REF! 11.76 2.90 #REF! 2.82 #REF!
d= #REF!

Petugas,

FAJAR SETYA BANGKIT S.Farm., Apt.

NIP. 19930218 201903 1 005
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : PACIRAN BULAN : FEBRUARI

KABUPATEN : LAMONGAN TAHUN : 2021

TGL NO. NAMA UMUR JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI NAMA DOSIS LAMA (HARI) SESUAI
ITEM OBAT YA / TIDAK YA / TIDAK OBAT PEMAKAIAN PEDOMAN
2 3 4 6 7 8 10 11 12 13
2/1/2021 1 miftahul 29 3 1 0 cipro 2x1
molex 3x1
amox 3x1

3 nur 47 3 0 0 antal 2x1

allu 1x1
simvas 1x1

2/2/2021 1 srikanti 58 3 0 0 ambrox 3x1

ctm 3x1
amino 3x1

2/3/2021 1 ghofur 70 3 1 0 ambroxol 3x1

pamol 3x1
amox 3x1

2 ilvy 22 3 1 0 molagit 2x2

kotrim 2x1
vit bc 2x1

3 zuliati 54 3 0 0 antalgin 3x1

na diklofen 3x1
dexa 3x1

2/4/2021 1 dwi indah 16 3 1 0 molexflu 3x1

dexa 2x1
amox 3x1

3 khafsah 68 3 0 0 nadic 2x1

hemafort 2x1
 antalgin 2x1

2/5/2021 1 qunzaini 58 3 1 0 cefad 3x1

molex 3x1
digoxin 1x1

3 muawanan 50 3 0 0 allu 1x1

antal 3x1
nadic 3x1

2/8/2021 1 arsya 3 1 0 0 ambroxol 3x1/2

3 umi 41 3 0 0 antalgin 3x1

vit bc 3x1
na diklofen 3x1

2/9/2021 1 ahsan 32 3 1 0 ambrox 3x1

amox 3x1
ctm 2x1

3 supril 57 3 0 0 antal 3x1

b1 3x1
pamol 3x1

2/10/2021 1 sumiyanah 61 3 1 0 ctm 2x1

ambroxol 2x1
cotrim 2x1

2 chabib 35 3 1 0 antasida 3x1

loperamid 3x1
cotrim 2x2

3 fendi 35 3 0 0 b1 3x1
nadic 3x1
dexa 3x1

2/11/2021 1 hamdan 49 4 1 0 cefad 2x1

gg 3x1
amlo 1x1
 molex 3x1
2

3 kacung 45 3 0 0 allu 1x1

asmef 2x1
nadic 2x1

2/15/2021 1 khoiriyah 50 3 1 0 amox 2x1

ambroxol 2x1
salbutamol 2x1

2 via lutfiana 9 3 1 0 kotrim 2x1

zink 1x1
molagit 2x1

3 muafiah 44 3 0 0 na diklofen 2x1

asmef 2x1
vit bc 1x1

2/16/2021 1 melita 20 3 1 0 amox 3x1

pamol 3x1
ambroxol 3x1

3 kastunggal 54 3 0 0 na diklofen 2x1

dexa 2x1
asmef 2x1

2/17/2021 1 ghofur 70 3 1 0 ambroxol 3x1

pamol 3x1
amox 3x1

2 ilvy 22 3 1 0 molagit 2x2

kotrim 2x1
vit bc 2x1

3 zuliati 54 3 0 0 antalgin 3x1

na diklofen 3x1
dexa 3x1

2/18/2021 1 nanik 49 2 0 0 obh 3x1

diazepam 1x1

3 suwarno 70 3 0 0 asmef 3x1

vit b1 3x1
piroxicam 3x1
2/19/2021 1 maria ulfa 29 4 1 0 amox 3x1
ambrox 3x1
pamol 3x1
dexa 3x1

2 sulis 31 4 1 0 loperamid 4x1

antasida 3x1
pamol 3x1
3 cotrim 2x2

2/22/2021 1 nia sri 19 4 1 0 ctm 3x1

ambroxol 3x1
amox 3x1
pamol 3x1
2

3 muskipa 42 3 0 0 asmef 2x1

bc 1x1
ranitidin 2x1

2/23/2021 1 darmawan 41 4 1 0 ambroxol 3x1

amox 3x1
pamol 3x1
2 bc 1x1

3 mukholifah 54 3 0 0 nadic 2x1

ranitidin 2x1
calsium 1x1

2/24/2021 1 khoiriyah 50 2 0 0
ambroxol 2x1
salbutamol 2x1

2 via lutfiana 9 2 0 0
zink 1x1
molagit 2x1

3 muafiah 44 3 0 0 na diklofen 2x1

asmef 2x1
vit bc 1x1

2/25/2021 1 yuli verra 17 2 0 0 cetirizine 3x1

obh 3x1

2
 3 sutrisno 49 3 0 0 piroxicam 2x1
asmef 2x1
dexa 2x1

2/26/2021 1 khusnul 45 2 0 0 cetirizine 3x1

ambroxol 3x1

3 isyroqi 20 2 0 0 asmef 3x1

vit c 1x1

1
 2

TOTAL
ITEM
OBAT 55 12

RATA2
ITEM
OBAT
DLM
N ISPA #REF! RESEP #REF!

PRESEN
TASE
ANTIBIO
TIK PD
ISPA NP
(%) #REF!
TOTAL
5 ITEM
OBAT 21 5

N DIARE
 RATA-
RATA
ITEM
OBAT
N DIARE DLM
RESEP 4.20

PRESEN
TASE
ANTIBIO
TIK PD
DIARE
NS (%) 100.00

TOTAL
N MYALGIA ITEM
OBAT /
INJEKSI 44 0

RATA-
RATA
ITEM
#REF! OBAT
DLM
RESEP #REF!

PRESEN
TASE
INJEKSI
PD
MYALGI
A (%) #REF!

PROSENTASE POR
% POR : #REF!
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPT PUSKESMAS PACIRAN Bulan : FEBRUARI

Jenis Puskesmas : Perawatan Tahun: 2021
Jumlah Apoteker :1
Jumlah AA/D3 AKAFA :1
Jumlah Dokter :4
Kabupaten/Kota : LAMONGAN
Provinsi : : JAWA TIMUR
%
% Pengguna
Penggunaa an % Rerata
n Antibiotik Pengguna
Item /
Antibiotik pada an Injeksi
lembar
pada ISPA Diare pada Resep
Non- Non- Myalgia ISPA Diare Myalgia Rata- rata
Pneumonia Pneumoni
(1) (2)
a (3) (4) (5) (6) (7)
#REF! 100.00 #REF! #REF! 4.20 #REF! #REF!
d= #REF!

Petugas,

FAJAR SETYA BANGKIT S.Farm., Apt.

NIP. 19930218 201903 1 005
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : PACIRAN BULAN : MARET

KABUPATEN : LAMONGAN TAHUN : 2021

TGL NO. NAMA UMUR JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI NAMA DOSIS LAMA (HARI) SESUAI
ITEM OBAT YA / TIDAK YA / TIDAK OBAT PEMAKAIAN PEDOMAN
2 3 4 6 7 8 10 11 12 13
3/1/2021 1 arsya 3 1 0 0 ambroxol 3x1/2

3 umi 41 3 0 0 antalgin 3x1

vit bc 3x1
na diklofen 3x1

3/2/2021 1 ahsan 32 3 1 0 ambrox 3x1

amox 3x1
ctm 2x1

3 supril 57 3 0 0 antal 3x1

b1 3x1
pamol 3x1

3/3/2021 1 suhartini 47 3 1 0 obh 3x1

vit bc 3x1
amox 3x1

3 nia 45 3 0 0 na diklofen 2x1

asmef 3x1
vit bc 1x1

3/4/2021 1 arman 4 3 0 0 ambroxol 3x1

amox 3x1
pamol 3x1/3

3 sumardi 46 3 0 0 vit bc 2x1

antasida 3x1
 asmef 3x1

3/5/2021 1 srikanti 58 3 0 0 ambrox 2x1

ctm 2x1
amino 2x1

3 sulik 73 3 0 0 asmef 2x1

pirox 2x1
b1 2x1
ctm 2x1
yani 65 3 0 0
3/8/2021 1 yani 65 3 0 0 ctm 2x1
ambrox 2x1
antasid 3x1

3 kasdar 60 3 0 0 nadic 2x1

bc 2x1
antalgin 2x1

3/9/2021 1 miftahul 29 3 1 0 cipro 2x1

molex 3x1
amox 3x1

3 nur 47 3 0 0 antal 2x1

allu 1x1
simvas 1x1

3/10/2021 1 dwi indah 16 3 1 0 molexflu 3x1

dexa 2x1
amox 3x1

3 khafsah 68 3 0 0 nadic 2x1

hemafort 2x1
antalgin 2x1

3/15/2021 1 nia sri 19 4 1 0 ctm 3x1

ambroxol 3x1
amox 3x1
 pamol 3x1
2

3 muskipa 42 3 0 0 asmef 2x1

bc 1x1
ranitidin 2x1

3/16/2021 1 darmawan 41 4 1 0 ambroxol 3x1

amox 3x1
pamol 3x1
bc 1x1
2

3 mukholifah 54 3 0 0 nadic 2x1

ranitidin 2x1
calsium 1x1

3/17/2021 1 aldi 21 3 1 0 kloram 3x1

pamol 3x1
ambroxol 3x1

2 sri 54 3 1 0 loperamid 2x1

zink 1x1
kotrim 3x1

3 kuhsah 75 3 0 0 na diklofen 2x1

asmef 2x1
captopril 2x1

3/18/2021 1 mardliyah 60 3 1 0 amox 3x1

ambroxol 3x1
vit bc 2x1

3 khoiriyah 53 3 0 0 na diklofen 2x1

asmef 2x1
antasida 3x1

3/19/2021 1 qunzaini 58 3 1 0 cefad 3x1

molex 3x1
digoxin 1x1

3 muawanan 50 3 0 0 allu 1x1

antal 3x1
nadic 3x1
3/22/2021 1 sumiyanah 61 3 1 0 ctm 2x1
ambroxol 2x1
cotrim 2x1

chabib 35 3 1 0 antasida 3x1

2 loperamid 3x1
cotrim 2x2

3 fendi 35 3 0 0 b1 3x1
nadic 3x1
dexa 3x1

3/23/2021 1 hamdan 49 4 1 0 cefad 2x1

gg 3x1
amlo 1x1
molex 3x1
2

3 kacung 45 3 0 0 allu 1x1

asmef 2x1
nadic 2x1

3/24/2021 1 khoiriyah 50 3 1 0 amox 2x1

ambroxol 2x1
salbutamol 2x1
2 via lutfiana 9 3 1 0 kotrim 2x1
zink 1x1
molagit 2x1

3 muafiah 44 3 0 0 na diklofen 2x1

asmef 2x1
vit bc 1x1

3/25/2021 1 dedi iqwan 24 3 1 0 amox 3x1

obh 3x1
pamol 3x1

3 m. Zakiyudin 61 3 1 0 pamol 3x1

amox 3x1
prednison 3x1

3/26/2021 1 marisda 8 3 0 0 pamol 3x1/2

ambroxol 3x1/2
ctm 3x1/2

2
 3

3/29/2021 1 almira 6 3 1 0 kotrim syr 2x1

pamol 3x1/2
ambroxol 3x1/2

2 suam 77 2 1 0 tetracyclin 3x1

loperamid 3x1

3
shofiatun 57 3 0 0 na diklofen 2x1
antalgin 2x1
neurotrop 2x1
3/30/2021 1 ghofur 70 3 1 0 ambroxol 3x1
pamol 3x1
amox 3x1

2 ilvy 22 3 1 0 molagit 2x2

kotrim 2x1
vit bc 2x1

3 zuliati 54 3 0 0 antalgin 3x1

na diklofen 3x1
dexa 3x1

3/31/2021 1 pragati 18 3 1 0 amox 3x1

ambrox 3x1
molex 2x1

2 suci 41 3 1 0 molagit 2x2

tetra 2x1
oralit 3x1

3 murdiyana 79 3 0 0 amlodipin 2x1

antal 2x1
pamol 3x1

1
 2

TOTAL
ITEM
OBAT 64 15

RATA2
ITEM
OBAT
DLM
N ISPA #REF! RESEP #REF!

PRESEN
TASE
ANTIBIO
TIK PD
ISPA NP
(%) #REF!
TOTAL
#REF! ITEM
OBAT 14 4

N DIARE
 RATA-
RATA
ITEM
OBAT
N DIARE DLM
RESEP #REF!

PRESEN
TASE
ANTIBIO
TIK PD
DIARE
NS (%) #REF!

TOTAL
N MYALGIA ITEM
OBAT /
INJEKSI 48 0

RATA-
RATA
ITEM
#REF! OBAT
DLM
RESEP #REF!

PRESEN
TASE
INJEKSI
PD
MYALGI
A (%) #REF!

PROSENTASE POR
% POR : #REF!
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPT PUSKESMAS PACIRAN Bulan : MARET

Jenis Puskesmas : Perawatan Tahun: 2021
Jumlah Apoteker :1
Jumlah AA/D3 AKAFA :1
Jumlah Dokter :4
Kabupaten/Kota : LAMONGAN
Provinsi : : JAWA TIMUR
%
% Pengguna
Penggunaa an %
Rerata
n Antibiotik Pengguna
Antibiotik pada an Injeksi Item /
pada ISPA Diare pada lembar
Resep
Non- Non- Myalgia ISPA Diare Myalgia Rata- rata
Pneumonia Pneumoni
(1) (2)
a (3) (4) (5) (6) (7)
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
d= #REF!

Petugas,

FAJAR SETYA BANGKIT S.Farm., Apt.

NIP. 19930218 201903 1 005