BAB 6

PART 3 (HAL.119-123)
TOOTH WHITENING

Gambar 6.11 (a) pasien berusia 38 tahun dengan riwayat konsumsi tetrasiklin. Dia
didiagnosis dengan stain tetrasiklin ringan. Selain itu, gigi seri sentral rahang atas memiliki
area bercak putih di sepertiga insisal. (b) Setelah 3 bulan home bleaching dengan 10%
carbamide peroksida dengan potas-sium nitrat dan natrium fluorida (Opalescence 10% PF,
Ultradent Products, Inc.) dalam tray yang dipasang khusus dengan penarikan bulanan. Baik
stain tetrasiklin dan area bercak putih berhasil disamarkan, meskipun terdapat sisa pita abu-
abu di sepertiga serviks.

Manajemen estetik pasien dengan gigi yang terdapat stain tetrasiklin merupakan
tantangan karena tingkat stain bervariasi dari ringan hingga parah (Jordan dan Boksman
1984).

1. Stain tetrasiklin ringan (Gbr. 6.11) biasanya sangat mudah menerima whitening. Stain ini
berwarna kuning ke abu-abu dengan sedikit atau tanpa garis melintang dan tersebar
merata ke seluruh gigi, tetapi lebih terbatas pada tiga perempat mahkota insisal gigi.

2. Stain tetrasiklin sedang (Gbr. 6.12) dapat bervariasi dari perubahan warna kuning tua
yang seragam, yang responsif terhadap whitening, hingga pita perubahan warna abu-abu
tua yang terletak di antara kelima serviks mahkota dan permukaan gigi yang terletak di
insisis ke pita.

3. Stain tetrasiklin yang parah (Gbr. 6.13) muncul biru keabu-abuan atau abu-abu tua,
disertai dengan garis melintang yang signifikan di seluruh gigi. Meskipun whitening
entah bagaimana akan mencerahkan gigi ini, gigi tersebut mungkin tidak dapat diterima
secara estetika tanpa restorasi yang terikat.
 Studi klinis telah menunjukkan bahwa stain tetrasiklin ringan hingga sedang dapat
dihilangkan dengan relatif baik (Gbr. 6.3, 6.11, dan 6.12) menggunakan teknik home
bleaching dengan carbamide peroksida dalam tray yang disesuaikan dengan kebutuhan,
meskipun waktu perawatan yang diperpanjang mungkin diperlukan untuk mencapai hasil
yang memuaskan (Leonard et al. 2003).

Gambar 6.12 (a) Seorang pasien berusia 39 tahun dengan riwayat konsumsi tetrasiklin
selama masa bayi. Terlebih dahulu diinformasikan bahwa whitening jangka panjang (2-6
bulan) dapat mencerahkan giginya. Namun, tidak ada jaminan yang diberikan tentang hasil
akhir whitening. Pasien setuju untuk melakukan perawatan dengan tray custom filtted
memakai gel carbamide peroksida 10% (Opalescence 10%, Ultradent Products, Inc.) setiap
malam. Instruksi diberikan dengan hati-hati kepada pasien, dan janji temu baru dibuat
dalam waktu 1 bulan (dan setiap bulan setelahnya). (b) Hasil akhir setelah 6 bulan. Tidak
ada sensitivitas yang dilaporkan pada setiap periode kontrol; tidak ada perubahan jaringan
lunak yang diamati. Pasien mulai memutihkan lengkungan bawah segera setelah
menyelesaikan perawatan di lengkungan atas (Dicetak ulang dengan Izin dari Perdigao J
(2010) Whitening gigi - meninjau kembali mitos. Northwest Dent 89: 19–21, 23–6.
(Northwest Dentistry, The Journal of the Minnesota Dental Association))

Gambar 6.13 (a) Stain tetrasiklin parah pada pasien berusia 42 tahun. (b) Aspek terakhir
setelah 6 bulan home bleaching dengan gel carbamide peroksida 10% dengan kalium nitrat
dan natrium fluoride (Opalescence 10% PF, Ultradent Products, Inc.) dalam tray yang
disesuaikan dengan kebutuhan dengan kontrol bulanan. Seperti yang diharapkan, dan
seperti yang telah diinformasikan kepada pasien, sepertiga servikal adalah area yang paling
tahan terhadap whitening.
 Untuk gigi dengan stain tetrasiklin ringan hingga sedang, perawatan yang
direkomendasikan adalah 2-6 bulan dengan kontrol bulanan untuk mengevaluasi warna gigi
dan potensi efek samping (iritasi pada jaringan lunak, eksaserbasi gejala dari gangguan
TMJ, dan sensitivitas gigi). Stain yang paling sulit dihilangkan adalah stain yang terletak di
sepertiga servikal. Jika tidak ada perbaikan pada warna gigi yang diamati dalam 3 bulan
pertama, kecil kemungkinannya akan terjadi perbaikan apapun (Deliperi et al.2006).
Faktanya, efek pencerahan maksimum terjadi selama bulan pertama (Matis et al.2006).
Oleh karena itu, pasien dengan gigi berstain tetrasiklin harus diberi tahu bahwa stain abu-
abu mungkin masih terlihat pada akhir perawatan di sepertiga servikal. Kasus klinis ini
mungkin membutuhkan rejimen whitening yang lebih lama (Matis et al.2006).

Pasien dengan gigi yang terpapar stain tetrasiklin berpartisipasi dalam uji klinis tray
whitening dengan carbamide peroksida 10% selama 6 bulan. Tindak lanjut selama 90 bulan
menentukan stabilitas, efek samping pasca perawatan, dan kepuasan pasien (Leonard et
al.2003). Keadaan yang stabil setidaknya 90 bulan setelah perawatan. Pasien dalam
penelitian ini sangat positif tentang prosedur dalam hal retensi dan kurangnya efek samping
pasca perawatan, karena 60% subjek melaporkan tidak ada perubahan warna yang jelas
atau hanya sedikit penggelapan yang tidak diperhatikan oleh orang lain.

Sebanyak 44 subjek melakukan whitening gigi yang diwarnai tetrasiklin semalaman

selama 6 bulan menggunakan tray dengan reservoir, kemudian dilanjutkan selama 5 tahun.
Ini adalah studi desain split mouth yang menggunakan dua dari tiga konsentrasi carbamide
peroksida yang berbeda - 10%, 15%, atau 20%. Lebih dari 65% whitening gigi maksimum
tetap ada untuk semua konsentrasi carbamide peroksida. Namun, 15 dan 20% carbamide
peroksida menyebabkan sensitivitas yang jauh lebih tinggi daripada carbamide peroksida
10% (Matis et al.2006). Pada penelitian ini terjadi perubahan warna pada gigi yang
diwarnai tetrasiklin pada usia 5 tahun.

Meskipun home bleaching dengan 10% carbamide peroksida hingga 6 bulan

tetap menjadi pilihan pertama untuk memutihkan gigi yang terdapat stain
tetrasiklin, pasien ini mungkin perlu untuk memutihkan ulang atau merapikan
warna gigi kira-kira 5 tahun setelah perawatan asli.
6.4.4.3 Fluorosis dan Hipokalsifikasi Enamel Fluororis

Asupan fluorida yang berlebihan dapat terjadi akibat fluorosis gigi, yang merupakan
hipomineralisasi email yang ditandai dengan area putih buram atau perubahan warna mulai
dari kuning hingga coklat tua (Horowitz et al. 1984). Tingkat keparahan fluorosis
berkorelasi dengan jumlah dan durasi konsumsi fluoride selama perkembangan gigi
(Robinson dan Kirkham).1990). Dalam kasus yang lebih parah, permukaan email menjadi
berlubang, menunjukkan porositas di permukaan (Bab.15). Derajat hipomineralisasi email
dapat bervariasi pada bagian permukaan gigi yang berbeda karena variasi ketebalan email
(Fejerskov et al.1990). Tidak semua area email yang mengalami demineralisasi berwarna
putih atau coklat disebabkan oleh fluorosis; oleh karena itu, dapat dianggap idiopatik
(Cutress and Suckling1990; Croll2009) (Gambar. 6.14). Istilah enamel "dismineralisasi"
telah digunakan ketika mengacu pada perubahan warna email seperti fluorosis (Croll1990).

Fluorosis gigi disebut sebagai gigi belang-belang tahun 1916 oleh McKay dan Black
karena fluoride belum dikenali sebagai penyebab perubahan warna ini. McKay dan Black
meringkas dengan tepat karakteristik utama dari gigi belang-belang termasuk "kecurigaan
yang dilemparkan pada pasokan air dalam hubungan kausatif" dan "lokalisasi di wilayah
geografis tertentu, dan kemunculannya pada anak-anak aslinya".

Sebuah prekursor dari teknik office bleaching untuk gigi berbintik-bintik (misalnya,
fluorosis email) diterbitkan oleh Smith dan McInnes di tahun 1942. Kesuksesan teknik
bleaching dari pengaplikasian langsung menggunakan bahan yang terdiri dari campuran 5
ml Superoxol dan 1 ml eter. Panas kemudian diterapkan oleh pasien sesuai dengan toleransi
khususnya, menggunakan besi solder yang dimodifikasi.
 Gambar 6.14 (a) Seorang pasien berusia 22 tahun yang keluhan utamanya adalah "gigi
kuning". Memiliki bercak putih pada gigi # 9 (FDI 2.1) dan gigi # 10 (FDI 2.2). (b)
Perawatan home bleaching dengan gel carbamide peroksida 10% dengan kalium nitrat dan
natrium fluorida (Whiteness Perfect 10%, FGM) dalam tray yang dipasang khusus yang
menonjolkan area bercak putih

Khasiat home bleaching untuk mengatasi perubahan warna yang disebabkan oleh
fluorosis atau penyebab idiopatik bergantung pada stain (Haywood 2003). Home bleaching
biasanya mencerahkan stain cokelat email (Gbr.6.4), tetapi mungkin tidak bekerja dengan
baik untuk beberapa area putih (Haywood dan Leonard 1998; Bodden dan Haywood2003;
Perdigao2010). Jika terjadi demineralisasi email dangkal (<0,5 mm), tray whitening dapat
menyamarkan white spot tanpa menghilangkannya (Gbr.6.11). Sebaliknya, home bleaching
dapat menyoroti area keputihan dalam kasus white spot yang lebih dalam (Gbr.6.14).
Beberapa aplikasi suspensi mikroabrasi (Croll dan Cavanaugh1986a, b; Croll1997), yang
mengandung asam klorida (HCl) dan silicon karbida, dapat digunakan untuk menyamarkan
white spot (untuk informasi lebih lanjut tentang mikroabrasi email, lihat Bab. 9 dan 12).
Kompon mikroabrasi diaplikasikan dengan cara menggosokkan pada permukaan email,
menghilangkan lapisan tipis email (Donly et al.1992; Paic dkk.2008). Namun, sulit untuk
memprediksi kapan mikroabrasi email akan menghilangkan stain sepenuhnya dari gigi
(Celik et al.2013), karena kerusakan mungkin lebih dalam daripada yang dapat dicapai oleh
mikroabrasi.

Infiltrasi resin setelah pengetsaan email dengan HCl (Bab. 10 dan 13) mungkin
merupakan modalitas perawatan saat ini yang paling sesuai untuk white spot (Senestraro et
al. 2013). Robinson dkk. (1976) memperkenalkan kombinasi etsa email HCl dengan
aplikasi resin resorsinol-formaldehida viskositas rendah sebagai perawatan potensial cario-
statis. Di antara beberapa makalah penelitian tentang topik etsa email dengan HCl diikuti
oleh infiltrasi resin yang diterbitkan pada tahun 2000-an, ada baiknya menyoroti dua dari
kelompok penelitian yang sama. Paris dkk. (2007) menggunakan mikroskop confocal untuk
mempelajari infiltrasi resin pada lesi karies menggunakan HCl 15% untuk mengetsa email,
diikuti dengan perendaman dalam etanol selama 30 detik dan aplikasi adhesif dentin
komersial, ExciTE (Ivoclar Vivadent). Di tahun 2009,Paris dan Meyer-Lueckel
menjelaskan penutupan white spot dengan infiltrasi resin menggunakan etsa HCl 15%
diikuti dengan langkah pengeringan dengan etanol, dan resin yang diawetkan dengan
viskositas yang sangat rendah (tetraethylene glycol dimethacrylate). Silakan merujuk ke
Bab.10 untuk detailnya.

Haywood dan Leonard (1998) melaporkan penggunaan nightguard vital whitening

dengan 10% carbamide peroksida untuk menghilangkan stain coklat dari gigi seri sentral
rahang atas pada pasien berusia 13 tahun. Tanpa perawatan lebih lanjut, perubahan warna
tidak kembali setelah 7 tahun.

6.4.4.4 Whitening Gigi Tunggal

Cedera traumatis pada pulpa gigi vital dapat menyebabkan metamorfosis kalsifikasi atau
kalsifikasi distrofik. Pulpa menghasilkan dentin reparatif yang dapat melenyapkan sebagian
atau seluruh ruang pulpa (Holcomb dan Gregory1967; Stroner dan Van Cura1984; Amir
dkk.2001). Gigi dengan metamorfosis kalsifikasi pulpa seringkali lebih buram dan lebih
gelap dari gigi yang disebelahnya (Gbr.6.5a) dan biasanya merespons tes vitalitas secara
positif. Kehadiran dentin reparatif biasanya tidak mengakibatkan respons yang tertunda
terhadap pengujian pulpa listrik (Seltzer et al.1963).

Denehy dan Swift (1992) menjelaskan metode untuk lightening gigi vital dengan ruang
pulpa yang mengalami kalsifikasi. Penutupan tray gigi yang berdekatan dipangkas untuk
mencegah kontaknya dengan gel bleaching (Gbr.6.15). Jika pasien ingin mencerahkan gigi
lain selain gigi dengan metamorfosis kalsifikasi, penulis merekomendasikan bleaching gigi
yang berubah warna terlebih dahulu dan kemudian membuat tray cakupan penuh baru
untuk mencerahkan seluruh lengkungan (Denehy dan Swift 1992). Teknik lain yang saat ini
digunakan untuk whitening gigi tunggal dengan perubahan warna yang disebabkan oleh
metamorfosis kalsifikasi menggunakan tray satu gigi yang dirancang khusus (Gbr.6.16).

Gigi yang berubah warna karena trauma biasanya dapat menerima whitening dengan
baik, terutama gigi vital tanpa bukti radiografi dari patologi internal atau periapikal.
Whitening satu gigi dengan metamorfosis kalsifikasi adalah perawatan yang sangat
konservatif tanpa perlu menghilangkan struktur gigi.

Gambar. 6.15(a) Seorang pasien 51 tahun dengan perubahan warna gigi # 8 (FDI 1.1)
yang datang ke klinik kami meminta opini kedua. Dokter giginya telah merekomendasikan
restorasi penuh sewarna gigi untuk alasan estetika. Pasien memiliki restorasi komposit
berbasis resin pada aspek mesial lingual, yang tidak ingin dia lepaskan. Gigi merespons
positif terhadap dingin yang diterapkan pada permukaan lingual, meskipun kurang intens
dibandingkan dengan gigi depan rahang atas lainnya. (b) Periapikal radiografi
menunjukkan ruang pulpa yang mengalami kalsifikasi pada gigi # 8 (FDI 1.1) dan gambar
radiolusen koronal sesuai dengan restorasi komposit berbasis resin yang ada. Diagnosisnya
adalah metamorfosis kalsifikasi. (c) Pasien memutihkan gigi yang berubah warna dengan
gel karbamid peroksida 10% dengan kalium nitrat dan natrium fluorida (Opalescence 10%
PF, Ultradent Products, Inc.) dengan perlengkapan tray khusus menggunakan teknik yang
dijelaskan oleh Denehy dan Swift (1992). Cakupan tray yang berdekatan dengan gigi
dipangkas untuk mencegah kontak dengan gel bleaching. Hanya gigi # 8 (FDI 1.1) di
bleaching. (d) Setelah 3 minggu tray bleaching gigi # 8 (FDI 1.1). Pasien sangat puas
dengan hasil. Kami merekomendasikan penggantian restorasi yang berubah warna, yang
masih terlihat setelah gigi bleaching secara signifikan. Pasien memutuskan bahwa dia tidak
ingin restorasi diganti
 Gambar. 6.16(a) Seorang pasien berusia 25 tahun dengan perubahan warna # 9 (FDI 2.1).
Pasien mengalami kecelakaan saat berusia 21 tahun. (b) Setelah pemeriksaan radiografi dan
pemeriksaan klinis, diagnosisnya adalah metamorfosis kalsifikasi. Gigi merespons stimulus
dingin yang diterapkan dari aspek lingual. (c) dan (d) tray dibuat untuk hanya menutupi
gigi yang berubah warna. (e) tray satu gigi dimasukkan ke gigi # 9 (FDI2.1) dan stabilisasi
tray bawah untuk mencegah tray satu gigi atas terlepas. Tray bawah tidak digunakan
sebagai tray bleaching. (f) Aspek klinis setelah 3 minggu bleaching harian dengan 10%
karbamid peroksida gel dengan kalium nitrat dan natrium fluorida (Whiteness Perfect 10%,
FGM) selama 4 jam setiap hari. Pasien ini telah memutuskan bahwa dia tidak ingin
melakukan perawatan dalam semalam