1

Nama : An. MKA Ruang : Melati

ANAMNESIA Umur : 8 bulan Kelas : III
No. RM : 2352**
Nama : An. E
Tanggal lahir / umur : 26-07-2012
Jenis kelamin : Laki-laki
Nama ayah : Tn. A
Pekerjaan ayah : Karyawan pabrik
Pendidikan ayah : SMA
Nama ibu : Ny. E
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan ibu : SMA
Alamat : Tegal Gede, Karangayar
No. RM : 2710**
Tgl masuk RS : 02-04-2013 (20.53 WIB)

Dokter yang merawat : Ko. Asisten:

dr. A. Septiarko , Sp.A Hasrapriliana Hersya
Anamnesis dilakukan pada tanggal 3 April 2013 didapatkan secara alloanamnesa dari kedua
orangtua pasien
KELUHAN UTAMA : Batuk
Keluhan tambahan : Batuk, pilek, muntah
Riwayat penyakit sekarang
2 HSMRS: batuk (+) batuk disertai dahak yang sulit dikeluarkan,pilek (+), muntah (+) setiap
batuk, demam (-), makan/minum (+) sedikit. Keluhan lain keringat pada malam hari (-),
nyeri tenggorokan (-), pilek (-), nyeri telinga (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), mimisan (-),
gusi berdarah (-), bintik merah pada kulit (-), BAB (+), BAK (+).
HMRS: pasien sesek dan terdengar bunyi “Ngrok-Ngrok” saat bernafas, Batuk (+) disertai
dahak yang sulit keluar, pilek (+), panas (-). Muntah 2X saat minum ASI. BAB lembek 1X,
BAK (+) biasa. Makan (+) berkurang, minum ASI (+) berkurang
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal

1
2

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat kontak dengan penderita batuk lama : disangkal
Riwayat penyakit keluarga:
Alergi : disangkal
Batuk lama : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat sesak : disangkal
Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang
Kesan :
 Batuk sejak 3 hari yll yang dirasakan semakin sering
 Sesak dirasakan tiba-tiba namun ada suara berbunyi (mengi) atau mengorok
RIWAYAT KELUARGA
1. Riwayat keluarga/ ikhtisar keturunan :

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit serupa dan riwayat penyakit keluarga yang
diturunkan

RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan :
a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu G1P0A0 Hamil saat usia 24 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya rutin ke bidan,
satu kali setiap bulan. Ibu tidak pernah mual dan muntah berlebihan, tidak ada riwayat
trauma maupun infeksi saat hamil. Tekanan darah ibu dinyatakan normal. Berat badan
ibu dinyatakan normal dan mengalami kenaikan berat badan selama kehamilan.
Perkembangan kehamilan dinyatakan normal.
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Pada usia kehamilan 39 minggu, Jam 23.00 WIB, Ibu merasakan rembesan air ketuban

2
3

dan kencang-kencang dirasakan mulai semakin sering. Dikarenakan kencang-kencang

yang semakin sering oleh keluarga dibawa ke bidan. Jam 06.30 WIB bayi lahir secara
spontan, ditolong oleh bidan dengan presentasi kepala. Bayi lahir langsung menangis,
warna kulit kemerahan, gerak aktif, pernafasan teratur.
c. Riwayat paska lahir pasien
Bayi laki-laki BB 3000 gr, setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit
kemerahan, pernafasan teratur, tidak demam, tidak kuning, bayi langsung mendapatkan
ASI.
Kesan : riwayat ANC baik, persalinan spontan dengan preskep dan riwayat
perinatologi baik.

2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)

0 - 6 bulan : ASI semau bayi
7 - sekarang : ASI + susu formula+bubur Promina/bubur nasi

Kesan : Pasien mendapat ASI eksklusif, kualitas makanan sesuai usia

3. Perkembangan dan kepandaian :

Motorik kasar Motorik halus Bahasa Personal sosial
Mengankat kepala (2 Kepala mengikuti gerakan Menoleh ke Tersenyum (2
bulan) tangan (3 bulan) sumber suara (5 bulan)
bulan)

Tengkurap (3 bulan) Memegang benda (4 Mengeluarkan

bulan) kata-kata “mama,
papa” (7 bulan)

Duduk (6 bulan)

Merangkak (7 bulan)

4. Vaksinasi
Vaksin I II III IV

3
4

Hepatitis B 0 hari 2 bulan 4 bulan 6 bulan

BCG 2 bulan - - -
DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan -
Polio 1 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Campak - - - -
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia menurut PPI

5. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:

a. Sosial dan ekonomi
Ayah (karyawan pabrik) dan ibu (ibu rumah tangga), penghasilan keluarga sekitar
Rp.2.000.000,- /bulan (keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari).
b. Lingkungan
Pasien tinggal bersama kakek, ayah, ibu. Rumah terdiri dari ruang tamu, dapur, kamar
mandi dan 2 kamar tidur. WC menyatu dengan kamar mandi. Sumber air berasal dari air
sumur. Air minum menggunakan air sumur yang direbus, Atap terbuat dari genteng,
dinding dari semen, lantai rumah dari semen. Ventilasi udara dan penerangan cukup.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah cukup.

6. Anamnesis sistem :
Cerebrospinal : demam (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-)
Kardiovaskuler : sianosis (-), biru (-)
Respiratorius : batuk (+), pilek (+), sesak (+)
Gastrointestinal : muntah (+) 2x, BAB (+) lembek 1x
Urogenital : BAK (+) normal
Muskuloskeletal : kelainan bentuk (-) nyeri sendi (-),
Integumentum : bintik merah (-), ikterik (-)
Kesan : terdapat masalah pada sistem gastrointestinal dan respiratorius
KESAN UMUM (HMRS)
KU : compos mentis, tampak sesak
HR/RR/Suhu : 110 x/menit, 44 x/menit, 36,4 oC
Status Gizi :
BB/TB : 7 kg/66 cm
IMT (WHO) : 16,1
Kesan : Gizi baik (menurut WHO)

4
5

PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher : pembesaran limfonodi (-), tidak teraba massa abnormal
Thorak : simetris,retraksi(+) sub costal,ketinggalan gerak(-)
Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis kuat angkat
 Perkusi :
batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
batas kiri bawah : SIC V linea midclavicula sinistra
 Auskultasi : BJ I-II intensitas reguler (+), bising jantung (-)
Kesan : Leher dan thorak, jantung dalam batas normal
Paru :
Kanan DEPAN Kiri
Simetris(+),retraksi Inspeksi Simetris(+),retraksi
subcostalis (+) subcostalis (+)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus (+) sama fremitus (+) sama
Sonor Perkusi Sonor
SDV, wheezing (+), Ronkhi Auskultasi SDV, wheezing (+), Ronkhi
(+) basah halus. Ekspirasi (+/+) basah halus. Ekspirasi
diperpanjang diperpanjang
Kesan : Terdapat retraksi subocostal, wheezing dan ronkhi basah halus pada kedua lapang paru

Abdomen :
Inspeksi : distensi (-), sikatrik (-), purpura (-)
Auskultasi : peristaltik (+) n
Perkusi : timpani (+), pekak beralih (-), test undulasi (-)
Palpasi : turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan (-)
Hepar : tidak teraba membesar
Lien : tidak teraba membesar
Anogenital : tidak ada kelainan

5
6

Kesan : Abdomen dalam batas normal

tungkai lengan
kanan kiri kanan kiri
Gerakan : bebas bebas bebas bebas
Tonus : normal normal normal normal
Trofi : entrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Clonus Tungkai : (-) (-) (-) (-)
Reflek fisiologis : Reflek patella (+) normal, achiles (+), normal, tricep (+) normal
Refleks patologis : Babinski (-), cheddock (-), Oppenheim (-), gordon (-)
Meningeal Sign : Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), kernig (-)
Sensibilitas : Dalam batas normal
Kesan : status neurologi dalam batas normal

 Kepala : ukuran normocephal, rambut warna hitam, ikal, jumlah cukup. Bentuk
mesocephal. Ubun-ubun sudah menutup
 Mata : mata cowong (-/-), air mata (+/+), CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+),
pupil isokor, edema palpebra (-/-)
 Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
 Mulut : mukosa bibir dan lidah kering (-), sianosis (-)
 Faring : hiperemis (-), tonsil membesar (-)
 Gigi : caries (-)
Kesan : nafas cuping hidung (-), mulut sianosis (-).

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH RUTIN

Pemeriksaan Tanggal Satuan Nilai Normal

6-03-2012
Hemoglobin 8,8 gr / dl Lk : 13,0 – 16,0
Pr : 12,0 – 14,0
Eritrosit 4,43 106ul Lk : 4,5 – 5,5
Pr : 4,0 – 5,0
Hematokrit 30,4 % Lk : 40 – 48
Pr : 37 – 43
MCV 77,4 Pf 82 – 92

6
7

MCH 24,2 Pg 27 – 31
MCHC 31,3 % 32 – 36
Leukosit 7,45 103ul 5,0 – 10,0
Trombosit 210 103ul 150 – 400
Golongan Darah -
Granulosit 82,9 %
Limfosit 15,8 % 20 – 40
Monosit 1,3 % 2–8

RINGKASAN ANAMNESIS
 Batuk sejak 3 hari yang lalu
 Sesak ada suara berbunyi “ngrok-ngrok”
 Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang
 Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien
sekarang
 Riwayat ANC baik, Persalinan spontan dan riwayat perinatologi baik
 Pasien mendapat makanan sesuai dengan usia
 Imunisasi dasar lengkap sesuai dengan usia
 Keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah cukup

RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK

KU : compos mentis, tampak sesak
HR : 110x/menit
Suhu : 36,4 oC
Rr : 44 x/mnt
• Mata : mata cowong (-)
• Hidung : nafas cuping hidung (-)
• Mulut : sianosis (-), mukosa bibir lembab
• Thorak : retraksi sub costal, wheezing dan ronkhi basah halus pada kedua lapang paru
• Abdomen : turgor kulit cepat kembali

7
8

• Status gizi baik menurut WHO

DIAGNOSA BANDING
Bronchiolitis
Bronchopneumonia

DIAGNOSA KERJA
Bronchiolitis

RENCANA PENGELOLAAN
Terapi
Inf. RL 12 tpm
Inj. Dexametason ¼ Ampul (1 cc =5mg)
Paracetamol syrup 3/4 cth K/P
Nebu: Ventolin ¼ Ampul (1 amp=2,5cc) K/P

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

Edukasi
 Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita pasien
 Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang menjaga kebersihan diri dan lingkungan

GRAFIK WHO
Grafik BB//U

8
9

Grafik TB//U

9
10

Grafik BMI

10
11

11