BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien :

2.1.1 Identitas Pasien
Nama : An. M. R
Tanggal Lahir / Umur : 13 Maret 2006 / 15 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dok IX
Suku : Manado
Agama : Kristen Protestan
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Siswi
Tanggal Pemeriksaan :
No RM : 26 11 08

2.2 Anamnesis
Dilakukan secara alloanamnesis kepada ibu pasien pada hari di Ruang Kanak-Kanak
RSUD Jayapura
 Keluhan Utama
Sesak

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Dok II diantar orang tuanya dengan dengan keluhan
sesak napas sejak ± 1 hari disertai nyeri dada sebelum masuk rumah sakit. Selain
sesak ibu pasien juga mengatakan pasien juga batuk (+), lendir (+) ± 3 hari yang lalu,
pilek (-), demam (-). Ibu pasien mengatakan pasien juga mengalami muntah (+) 5 kali
sejak ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien juga sulit tidur. BAB/BAK lancar.
Di rumah tidak terdapat anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit paru-paru
dan batuk lama.

 Faktor Riwayat Perjalanan

 Sehubungan dengan masa pandemi Covid-19 maka setiap pasien yang berobat
harus mengisi formulir skrining Covid-19.
NO PARAMETER SKOR KETERANGAN PASIEN
A. Anamnesa
Riw. Close Contact/ Riw. Dari 5
1.
daerah endemis (luar) Nilai Salah satu
2. Riw. Keluar rumah tanpa masker 3 parameternya
3
>30 mnt (kontak sosial)
3. Demam/riwayat demam 7 hari 3 Merasa Kedinginan
-
terakhir
4. Batuk 2 2
5. Merasakan sesak 1 Usul foto thorax 1
6. Fatigue dan Myalgia 0,5 0.5
7. Headache/ Sputum Production / 0,5 Cukuo salah satu
Nyeri tenggorokan (sare keluhan saja (score 0.5
throat)/ anarexis 0,5)
8. Mual muntah / diare / 0,5 Tetap kembali cari
hemaptysia/ sonjuctival keluhan no 2-4 ?
0.5
congestion / nasal
congestion/ chest pain
9. Jenis Kelamin pria 0,5 -
10. Umur >40 tahun 1 Umur 1 – 5 thn (resiko
rendah) umur <1 -
th (resiko tinggi)
B. Pemeriksaan Fisik
1. T (max) tertinggi selama 1 Observasi
-
perawatan >38⁰C
2. Thorax = auskultasi ada rhonki Usul foto thorax -
C. Laboratorium (dilakukan pemeriksaan bila ada salah satu gejala atau
riwayat close contact)
1. WBC/ Neutrofil Normal – 1 Skor bermakna bila
Rendah (Gejala hari ke <5- 6 jumlah limfosit -
menurun
2. Limfosit turun (<10%) atau 2 Nilai salah satu 2
3. Limfosit turun (<15%) 1 parameter saja -
4. NLR >3 atau 1 Nilai salah satunya 1
5. NLR>3,5 0,5 (gejala heri ke >6) -
6. Trombosit agak menurun 1 Skor bermakna bila
(100.000 – 200.000) jumlah limfosit -
menurun
D. Radiologis (tergantung yang tersedia)
1. Xray thorax abnormal (bilateral 3 Bilateral patchy, -
patchy shadowing / local perifer lebih
patchy shadowing / ground spesifik
glass apacity) atau
 2. CT Thorax (ground glass 3 GGO “Lower lung -
apacity/ GGO)/ bilateral
patchy shadowing/ local
patchy shadowing
Keterangan: (Bila Fasilitas Rapid Tes dan PCR terbatas)
Skor > 10 : High Probability → Rawat isolasi, pemeriksaan PCR Covid -19
Skor 6-10 : Moderate Probability → Rapid Tes (bila limfosit <20%
Skor <6 :Low Probability → Observasi gejala sampai 7 hari

Pada kasus didapatkan skor 10,5 pasien masuk dalam High Probability, dan
sehingga harus dilakukan rapid tes.
 Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Demam Typhoid (-)
- Riwayat Malaria (-)
- Riwayat Asma (-)
- Riwayat Kejang (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat TB paru disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat penyakit jantung bawaan disangkal

 Riwayat Sosial Ekonomi

Untuk pengobatan dan perawatan, pasien menggunakan jaminan kesehatan papua
(JAMKESPA). Pasien memiliki kebiasaan makan dan minum baik. Pasien saat ini
tinggal bersama orang tua di Dok IX. Ayah pasien bekerja sebagai swasta, sedangkan
ibu pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga.

 Riwayat Kehamilan
Selama kehamilan, ibu pasien rutin kontrol ke bidan atau puskesmas.

 Riwayat Persalinan
Pasien merupakan anak . Pasien lahir cukup bulan secara normal dibantu oleh
bidan. Berat badan lahir : 3400 gram. Panjang badan : 49 cm.
  Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan bahwa imunisasi anaknya dilakukan di rumah sakit dan
Posyandu dengan rincian sebagai berikut ini;

Usia Imunisasi
Saat lahir (0-7 hari) Hb0, BCG, Polio 0
2 bulan DPT/HB1, Polio 1
3 bulan DPT/HB2, Polio 2
4 bulan DPT/HB3, Polio 3

 Riwayat Makan dan Minum

Pasien masih mendapat ASI sampai umur 6 bulan. Susu formula dan bubur susu
mulai diberikan pada usia 18 bulan dan 3 bulan. Nasi tim dan makanan dewasa
diberikan sejak umur 10 bulan dan 18 bulan

 Riwayat Tumbuh Kembang

Riwayat Pertumbuhan
- BB lahir : 3400 gr
- BB sekarang : 57 kg
- PB lahir : 49 cm
- PB sekarang :

2.3 Pemeriksaan Fisik

2.3.1 Pemeriksaan Fisik Umum
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Vital Sign
 Tekanan darah
 Frekuensi jantung
 Nadi
 Frekuensi napas
 Suhu
 Saturasi oksigen
 Capillary refill time
: tampak sakit sedang
: compos mentis
: 110/70 mmHg
: 107 x/menit
: kuat angkat (+), reguler
: 42 x/menit
: 36.70C (axilla)
: 98 % dengan O2 nasal 2 lpm
: ≤ 2 detik
4. Berat Badan : 57 gram
5. Tinggi badan : Cm
6. Status gizi :
TB/U : -2 SD sampai 2 SD = Sesuai
BB/U : -2 SD sampai 2 SD = Sesuai
BB/TB : -2 SD sampai 2 SD = Sesuai
Kesan Gizi : Status gizi baik

Kesan: Bayi usia 10 bulan dengan grafik BB/U > -2 SD (gizi baik)
Kesan: Bayi usia 10 bulan dengan grafik PB/U antara -2 SD sampai dengan 2 SD (Normal)

Kesan: Bayi usia 10 bulan dengan grafik BB/PB antara -2 SD sampai dengan 2 SD
(gizi baik)

Status Generalis
Kepala – Leher
- Bentuk kepala : Normal (Normocephal), bagian belakang kepala sedikit
rata.
- Rambut : Hitam, ikal, tebal, tidak mudah dicabut
- Ubun-Ubun Besar : Tidak cekung
- Wajah : Tampak simetris
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,
refleks cahaya (+/+)
- Hidung : Sekret (-), deformitas (-), pernapasan cuping hidung (+)
- Telinga : Sekret (-), tanda-tanda infeksi (-)
- Tenggorok : Tonsil (T1/T1), faring tidak hiperemis
- Mulut : Sianosis (-), bau (-), oral candidiasis (-)
- Leher : Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

Thorax
Paru-Paru
- Inspeksi : dada simetris, statis dan dinamis retraksi (+/+) substernal
dan subcostal
- Palpasi : vokal fremitus sinistra lebih meningkat dibandingkan
vokal fremitus dextra
- Perkusi : sonor pada paru sinistra dan redup pada paru dextra
- Auskultasi : suara napas bronkovesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis terlihat di ICS 4 linea midklavikularis kiri
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 4 linea midklavikularis kiri,
Thrill (-)
- Perkusi : sulit dievaluasi
- Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
- Inspeksi : tampak datar
- Auskultasi : bising usus (+) meningkat
- Perkusi : timpani
- Palpasi : supel, tidak teraba massa atau tumor, tidak ada nyeri tekan,
hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor kulit baik
Ekstremitas
Akral hangat, kering, merah, Capillary Refill Time <2”, edema tungkai (-/-), tonus
ekstremitas menurun

Kulit
Sianosis (-), ikterus tidak ada, tidak ditemukan ulkus

Vegetatif
Minum ASI : Menurun
BAK : Normal
BAB : Konsistensi cair, berlendir, frekuensi >3x, warna kuning, darah
(-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (17/03/2021)
a. Darah Lengkap
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 13.3 12 -16 gr/dL
Eritrosit 5.11 3,8-5,8 x 106/uL
Hematokrit 37.3 38-42%
Trombosit 249 150-450 x109/uL
Leukosit 15.30 4,3-10,3 x103/uL
Eosinofil 1.7 103/uL
Basofil 0.2 103/uL
Neutrofil 89.7 103/uL
Limfosit 5.9 103/uL
Monosit 2.5 103/uL
DDR Negatif

b. Kimia Darah (17/03/2021)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Glukosa darah sewaktu 144 <= 140 mg/dL
SGOT 19.0 <= 40 U/L
SGPT 24.0 <= 41 U/L
BUN 5.5 7 – 18 mg/dL
Creatinine 0.71 <= 0.95 mg/dL
 c. Elektrolit ( 17/03/2021 )
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Natrium (Na) 132.50 135 – 145 mmol/L
Kalium (K) 3.65 3,5 – 5,5 mmol/L
Clorida (Cl) 103.0 98 – 108 mmol/L
Calcium Ion 1.04 1.15 – 1.35 mmol/L

Hasil Foto Radiologi (31/08/2020)

Hasil bacaan foto thorax :

Bone dan soft tissue : Dalam batas normal
Trakea : Berada di tengah
Cor : Tidak ada pembesaran jantung, sinus kiri, kanan dan
diafragma normal
Pulmo : Hilus normal, tampak infiltrat meluas hingga ke daerah
perifer paru disertai peningkatan corakan bronkovaskular
Kesan : Bronkopneumonia

2.6 Daftar Masalah

 Bronkopneumonia
 Asma Bronkiale ringan-sedang

2.7 Tatalaksana
Saat di IGD
 O2 nasal 1-2 lpm
  IVFD NaCl 0.9% 20 tpm/24 jam
 Inj. Cefotaxime 1 gr/8 jam
 Inj. Dexametasone 5 mg/8 jam
 Pehavral 1 x 1 tab
 Ambroxol 3 x 1 tab
 Nebulizer Combivent/8 jam
 Pro Swab TCM
 Pro X-Ray Thorax PA
2.8 Resume
Bayi laki-laki usia 10 bulan dengan keluhan sesak sejak ± 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Pasien juga mengalami BAB cair lebih dari 3 kali sejak ± 1 hari sebelum
masuk rumah sakit, warna tinja kuning, konsistensi cair, isi ampas dan air namun lebih
banyak air, lendir (+). Selain itu pasien juga mengalami batuk (+) lendir (+) disertai
demam (+) hilang-timbul sejak ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Ayah pasien adalah
seorang perokok berat. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pernapasan cuping hidung (+),
retraksi (+), suara napas bronkovesikular (+), ronkhi di hampir semua lapang paru (+),
bising usus meningkat (+). Pemeriksaan penunjang laboratorium ditemukan peningkatan
leukosit 11,86 103/uL dan tampak infiltrat meluas hingga ke daerah perifer paru disertai
peningkatan corakan bronkovaskular di kedua lapang paru mengarah ke
bronkopneumonia pada hasil foto thorax AP.

2.9 Follow Up
Hari Perawatan I
18 Maret 2021
Sesak (+) berkurang, batuk berlendir (+), pusing (+), demam (-), mual (-),
S muntah (-)
O Keadaan umum : Tampak lemah Kes: Composmentis
Vital Sign: Tekanan darah: 110/80 mmHg, Nadi: 106x/m, RR: 26x/m, SB: 36,7
o
C SpO2 = 97% (O2 Nasal 3 lpm)
BB = 57 kg
Kepala /Leher: Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pernapasan cuping hidung (-), Oral Candidiasis (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Simetris, Ikut gerak nafas (+), retraksi (-),
Pulmo : Suara napas bronkovesikuler (+/+), Rhonki (+/+), wheezing
 (-/-)
Jantung : BJ I dan II regular murni, murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : Tampak datar, supel, bising usus (+) normal, hepar/lien tidak teraba
besar, Tympani
Ekstemitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, oedem (-)
Kulit : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), turgor dalam batas normal
Bronkopneumonia
A
Asma Bronkiale Serangan Sedang
 O2 nasal 2 lpm
 IVFD D5 ¼ NS 20 tpm makro
 Inj. Cefotaxime 1 gr/8 jam
 Inj. Dexamethasone 3 x 1 amp
P  Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
 Puyer batuk (Ambroxol 15 mg/Salbutamol 2 mg/Vectrin ½ tab)
 Cetirizine 1 x 10 mg
 Antasida tab 3 x 1 tab

Hari Perawatan II
19 Maret 2021
Sesak (+) berkurang, batuk berlendir (+), susah tidur (-), demam (-), mual (-),
S muntah (-)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kes: Composmentis
Vital Sign: Tekanan darah : 110/80 mmHg, Nadi: 103x/m, RR: 24 x/m, SB:
36,7 oC SpO2 = 97% (O2 nasal 2 lpm)
BB = 57 kg
Kepala /Leher : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pernapasan cuping hidung (+), Oral Candidiasis (-), pembesaran KGB (-)
O Thorax : Simetris, Ikut gerak nafas (+), retraksi (+),
Pulmo : Suara napas bronkovesikuler (+/+), Rhonki (+/+), wheezing (+/+)
Jantung : BJ I dan II regular murni, murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : Tampak datar, supel, bising usus (+) normal, hepar/lien tidak teraba
besar, Tympani
Ekstemitas : Akral hangat, CRT < 3 detik, oedem (-)
Kulit : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-),turgor kulit kembali cepat
 Bronkopneumonia
A
Asma Intermiten Serangan Ringan-Sedang
 IVFD D5 ¼ NS 500cc/24 jam
 Inj. Cefotaxime 2 x 1 gram
 Inj. Dexamethasone 2 x 20 mg
 Inj. Ranitidin 2 x 40 mg
P  Puyer batuk (Ambroxol 15 mg/Salbutamol 2 mg/Vectrin ½ tab)
 Cetirizine 1 x 10 mg
 Antasida tab 3 x 1 tab
 Nebulizer Combivent + NS 2 cc/8 jam

Hari Perawatan III

20 Maret 2021
Sesak (+) berkurang, batuk berlendir (+) berkurang,pusing (-), demam
S (-), mual (-), muntah (-)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kes: Composmentis
Vital Sign: Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi: 82x/m, RR: 24x/m,
SB: 36,9oC SpO2 = 97% (Spontan)
BB = 57 kg
Kepala /Leher : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pernapasan cuping hidung (-), Oral Candidiasis(-), pembesaran
KGB (-)
O Thorax : Simetris, Ikut gerak nafas (+), retraksi (-),
Pulmo : Suara napas bronkovesikuler (+/+), Rhonki (+/+), wheezing (+/
+)
Jantung : BJ I dan II regular murni, murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : Tampak datar, supel, bising usus (+) normal, hepar/lien
tidak teraba besar, Tympani
Ekstemitas : Akral hangat, CRT < 3 detik, oedem (-)
Kulit : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), turgor kulit kembali cepat
Bronkopneumonia
A
Asma Intermiten Serangan Ringan-Sedang
P  Puyer batuk (Ambroxol 15 mg/Salbutamol 2 mg/Vectrin ½ tab)
 Cetirizine 1 x 10 mg
 Antasida tab 3 x 1 tab
 Nebulizer Combivent + NS 2 cc/6 jam. Bila RR naik, 3 cc/6 jam
 Cefixime 2 x 1 tab (5 hari)
 Acc BPL