Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ,


Nama : Drs. WAWAN NIRWANA
NIP : 196705061994031005
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : PNS
Orang tua dari :
Nama : SISTA MENDIKA RIZKANI
Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Menyatakan bahwa anak saya benar - benar telah kehilangan Kartu Asuransi Kesehatan (ASKES) di
sekitar kampung Sentral Rangkasbitung.
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Cibadak, 03 Agustus 2011


Yang Membuat Pernyataan,
Drs.WAWANNIRWANA NIP.196705061994031005

Anda mungkin juga menyukai