Nama : Drs. WAWAN NIRWANA NIP : 196705061994031005 Umur : 44 Tahun Pekerjaan : PNS Orang tua dari : Nama : SISTA MENDIKA RIZKANI Umur : 17 Tahun Pekerjaan : Pelajar Menyatakan bahwa anak saya benar - benar telah kehilangan Kartu Asuransi Kesehatan (ASKES) di sekitar kampung Sentral Rangkasbitung. Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Cibadak, 03 Agustus 2011
Yang Membuat Pernyataan, Drs.WAWANNIRWANA NIP.196705061994031005