KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon: (0341) 562-180
Laman: www.um.ac.id
FORM PERMOHONAN SURAT PENGANTAR

Yth. Wakil Dekan I

FMIPA Universitas Negeri Malang

Mohon dapatnya dibuatkan surat pengantar untuk keperluan:

(Beri tanda centang ( ) kotak yang menjadi pilihan Saudara)
Observasi dalam rangka Tugas Matakuliah ...............................................................................................................
 Observasi/penelitian*) skripsi/tesis/disertasi (*) coret yang tidak perlu)
Praktek Kerja Lapangan (PKL) sudah/belum mengikuti pembekalan PKL
Kuliah Kerja Lapangan (KKL)
Lain-lain .....................................................................................................................................................................................

Nomor Surat : ................../UN32.3.1/PL/20......

Nama : 1. Rina Wahyuningsih NIM 190341864427
2. .............................................................................................. NIM ........................................
3. .............................................................................................. NIM ........................................
4. .............................................................................................. NIM ........................................
5. .............................................................................................. NIM ........................................
Jurusan/Prodi : Biologi/ S2 Pendidikan Biologi 2019
Yang dituju : Kepala SMA Negeri 3 Malang
(Nama; jabatan pimpinan & lembaga/instansi harus jelas)
Alamat (yang dituju) : Jl. Sultan Agung Utara No. 7, Malang, Jawa Timur
Tempat kegiatan : SMA Negeri 3 Malang
Waktu : 25 Januari - 20 Juni 2021
Judul Skripsi/Tesis : Pemanfaatan Sungai Brantas sebagai Isu dalam Pembelajaran Berbasis
Masalah berbantuan Moodle terhadap Keterampilan Kritis, Sikap
Lingkungan, dan Hasil Belajar Siswa
Dosen Pembimbing : 1. Dra. Dwi Listyorini, M.Si, D.Sc. 2. Dr. Ibrohim, M. Si

Mengetahui: Malang, .........................................20.........

Ketua/Sekretaris Jurusan Biologi Mahasiswa Pemohon,

Dr. Sri Rahayu Lestari, M.Si Rina Wahyuningsih

NIP. 19670612 199203 2 001 NIM. 190341864427
CATATAN: 1. Permohonan disertai fotokopi KRS terakhir yang sudah ditandatangani PA (setiap mhs)
2. Permohonan PKL disertai fotokopi sertifikat Pembekalan PKL