Kepada Yth.

Bapak Kepala Polisi Resor (KAPOLRES) Kabupaten Pelalawan

di –
Pangkalan Kerinci.

Perihal : Permohonan Pinjam Pakai Barang Bukti

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Chandra
Tempat/Tgl. Lahir : Muara Sako, 14 April 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Aparatur Sipil Negara (ASN)
Alamat : Jalan Sejahtera Gg. Mujur Kota Pangkalan Kerinci Kecamatan
Pangkalan Kerinci Kabupaten Pelalawan Provinsi Riau.

Dengan ini mengajukan permohonan pinjam pakai barang bukti sebuah mobil Toyota Agya
BM 1641 ZH dalam perkara kecelakaan atas nama M. Chandra (STNK mobil atas nama Wenny
Rachmita Muhti).

Dengan ini saya melampirkan bukti kepemilikan sebagai berikut:

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi STNK
3. Fotokopi BPKB
4. Fotokopi Bukti Angsuran

Sebagai pertimbangan Bapak, untuk dapat mengabulkan permohonan saya ini adalah sebagai
berikut:
1. Bahwa mobil saya tersebut merupakan satu – satunya transportasi yang saya miliki saat
ini untuk berpergian.
2. Bahwa mobil saya tersebut sangat penting untuk mengantar orang tua saya untuk terapi
pemulihan kesehatan ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Selalih Pangkalan Kerinci
setiap hari kamis, dimana orang tua saya saya jemput – antar dari rumah di Desa Lubuk
Ogong Kecamatan Bandar Sei Kijang.
3. Bahwa saya membeli mobil tersebut masih dalam masa angsuran.
4. Bahwa mobil saya tersebut sangat berguna untuk saya sebagai pencari nafkah dan biaya
untuk melanjutkan pembayar angsuran mobil tersebut.
5. Bahwa saya bersedia dan berjanji selama pinjam pakai barang bukti berlangsung, untuk
dapat menghadirkan barang bukti tersebut apabila diperlukan untuk kepentingan
pemeriksaan perkara yang sedang saya jalani.
Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perkenaan Bapak mengabulkan
permohonan saya tersebut, saya ucapkan terima kasih.

Pangkalan Kerinci, 5 Februari 2021

Hormat Saya,

M. CHANDRA