Nama : Aulia Tasya Firdausi

Semester : 3

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN INFARK MYOCARD

Penilaian
Penilaian Primer
1. Airways
Sebuah. Penyumbatan atau sekresi
b. Desah atau krekles
2. Bernafas
a. Sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat
b. RR lebih dari 24 kali / menit, irama dangkal tidak teratur
c. Ronchi, krekles
d. Ekspansi dada tidak penuh
e. Gunakan otot untuk membantu pernapasan
3. Sirkulasi
a. Lemah, denyut nadi tidak teratur
b. Takikardia
c. TD naik / turun
d. Busung
e. Gelisah
f. Acral dingin
g. Kulit pucat, sianosis
h. Output urin berkurang

• Penilaian Sekunder
1. Kegiatan
Gejala:
• Kelemahan
• Kelelahan
• Tidak bisa tidur
• Gaya hidup menetap
• Jadwal olahraga tidak teratur
Tanda:
• Takikardia
• Dispnea saat istirahat atau tidak aktif.
2. Sirkulasi
Gejala: riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah,
diabetes mellitus.
Tanda:
• Tekanan darah
Bisa normal / naik / turun
Perubahan postur dicatat dari tidur ke duduk atau berdiri.
 • nadi
Bisa normal, penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat dengan pengisian kapiler yang
lambat dan tidak teratur (disritmia).
• Jantung berbunyi
Bunyi jantung ekstra: S3 atau S4 dapat mengindikasikan gagal jantung atau
penurunan kontraktilitas atau keluhan ventrikel.
• Murmur
Jika ada menunjukkan kegagalan katup atau disfungsi otot jantung
• Gesekan; diduga Perikarditis
• Irama jantung bisa teratur atau tidak teratur
• Edema
Distensi vena jugularis, dependen, edema perifer, edema umum, krekle mungkin
disertai gagal jantung atau ventrikel.
• Warna
Pucat atau sianosis, kuku pipih, pada membran mukosa atau bibir

3. Integritas ego
Gejala: menyangkal gejala penting atau kondisi ketakutan akan kematian, mendekati
kematian, kemarahan pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan,
pekerjaan, keluarga.
Tanda: berbalik, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, cemas, marah, perilaku
menyerang, fokus pada diri sendiri, koma sakit.
4. Eliminasi
Tanda: normal, bunyi usus menurun.

5. Makanan atau cairan

Gejala: mual, anoreksia, sendawa, mulas atau sensasi terbakar
Tanda: turgor kulit berkurang, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat
badan
6. Kebersihan
Gejala atau tanda: kesulitan melakukan tugas perawatan
7. Sensor saraf
Gejala: pusing, berdenyut saat tidur atau ketika Anda bangun (duduk atau beristirahat)
Tanda: perubahan mental, kelemahan
8. Rasa sakit atau tidak nyaman
Gejala:
• Nyeri dada yang timbul secara tiba-tiba (bisa atau tidak berhubungan dengan
aktivitas), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun sebagian besar
nyeri dalam dan visceral).
• Lokasi:
Khas untuk dada anterior, substernal, prekordial, dapat menyebar ke tangan, tempat
tidur, wajah. Tidak ditentukan lokasi seperti epigastrik, siku, rahang, perut, punggung,
leher.
• Kualitas:
 "Menghancurkan", menyempit, berat, mantap, tertekan.
• Intensitas:
Biasanya 10 (pada skala 1-10), mungkin pengalaman nyeri terburuk yang pernah
dialami.
Catatan: nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus,
hipertensi, lansia
9. Respirasi:
Gejala:
• dispnea selama aktivitas atau saat istirahat
• dispnea nokturnal
• batuk dengan atau tanpa produksi dahak
• riwayat merokok, penyakit pernapasan kronis.
Tanda:
• peningkatan laju pernapasan
• sesak napas / kuat
• pucat, sianosis
• bunyi nafas (bersih, krekles, mengi), dahak

10. Interaksi sosial

Gejala:
• Stres
• Mengatasi kesulitan dengan stresor yang ada, misalnya: sakit, perawatan di rumah sakit
Tanda:
Kesulitan istirahat dengan tenang
Respon yang terlalu emosional (kemarahan konstan, ketakutan)
Menarik

Diagnosis dan Intervensi Keperawatan

1. Nyeri yang terkait dengan iskemia jaringan sekunder akibat obstruksi arteri ditandai
dengan:
• nyeri dada dengan / tanpa penyebaran
• wajah meringis
• gelisah
• delirium
• perubahan denyut nadi, tekanan darah.
Tujuan:
Nyeri berkurang setelah tindakan pengobatan saat di rumah sakit
Kriteria hasil:
• Nyeri dada berkurang misalnya dari skala 3 menjadi 2, atau dari 2 menjadi 1
• Ekspresi wajah santai / tenang, tidak tegang
• tidak gugup
• pulsa 60-100 x / menit,
• TD 120/80 mmHg
Intervensi:
• Amati karakteristik, lokasi, waktu, dan perjalanan nyeri dada.
• Dorong klien untuk menghentikan aktivitas selama serangan dan istirahat.
• Bantu klien melakukan teknik relaksasi, seperti pernapasan dalam, gangguan, visualisasi,
atau bimbingan imajinasi.
• Pertahankan oksigenasi dengan bikanul misalnya (2-4 L / mnt)
• Pantau tanda-tanda vital (denyut nadi & tekanan darah) setiap dua jam.
• Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam memberikan analgesik.

2. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan faktor listrik,

penurunan karakteristik miokard.
Tujuan:
Output jantung meningkat / stabil setelah tindakan keperawatan saat di rumah sakit.
Kriteria hasil:
• Tidak ada edema
• Tidak ada disritmia
• Output urin normal
• TTV berada dalam batas normal

Intervensi:
• Pertahankan tirah baring selama fase akut
• Tinjau dan laporkan tanda-tanda penurunan COP, TD
• Pantau keluaran urin
• Tinjau dan pantau TTV setiap jam
• Menilai dan memantau EKG setiap hari
• Berikan oksigen sesuai kebutuhan
• Auskultasi pernapasan dan jantung setiap jam seperti yang ditunjukkan
• Pertahankan cairan dan obat parenteral seperti yang disarankan
• Berikan makanan sesuai dengan diet
• Hindari manuver valsava, tegang (gunakan laxan)

3. Perfusi jaringan yang rusak terkait dengan, iskemik, kerusakan otot jantung,
penyempitan / penyumbatan arteri koroner ditandai oleh:
• Daerah pinggiran yang dingin
• Peningkatan EKG segmen ST&Q patologis pada arahan tertentu
• RR lebih dari 24 x / menit
• Isi ulang kapiler selama lebih dari 3 detik
• Sakit dada
• Gambar pembesaran dada karena pembesaran jantung & paru-paru (tidak selalu)
• SDM lebih dari 100 x / mnt, TD> 120/80 AGD dengan: pa O2 <80 mmHg, pa CO2> 45
mmHg dan Kejenuhan <80 mmHg
• Denyut nadi lebih dari 100 x / menit
• Peningkatan enzim jantung, yaitu CK, AST, LDL / HDL
Tujuan:
Perfusi jaringan yang rusak berkurang / tidak meluas selama tindakan perawatan di rumah
sakit.
Kriteria hasil:
• Area perifer hangat
• Tidak ada sianosis
• Gambar EKG tidak menunjukkan ekspansi infark
• RR 16-24 x / menit
• Tidak ada jari tabuh
• Isi ulang kapiler 3-5 detik
• Denyut 60-100x / menit
• TD 120/80 mmHg

Intervensi:
• Pantau detak jantung dan irama
• Pengamatan perubahan status mental
• Pengamatan warna dan suhu kulit / selaput lendir
• Ukur keluaran urin dan catat gravitasi spesifik
• Kolaborasi: berikan cairan IV sesuai indikasi
• Pantau pemeriksaan diagnostik / dan laboratorium misalnya EKG, elektrolit, GDA (Pa O2,
Pa CO2 dan saturasi O2). Dan memberi oksigen

4. Risiko kelebihan volume cairan ekstravaskular dikaitkan dengan penurunan perfusi

ginjal, peningkatan retensi natrium / air, peningkatan tekanan hidrostatik, penurunan
protein plasma.
Tujuan:
Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama tindakan keperawatan di rumah
sakit
Kriteria hasil:
• Tekanan darah dalam batas normal
• Tidak ada distensi perifer / vena dan edema dependen
• Paru-paru bersih
• Berat badan ideal (TB BB ideal -100 - 10%)

Intervensi:
• Mengukur input / output, mencatat penurunan, pengeluaran, sifat konsentrasi, menghitung
keseimbangan cairan
• Pengamatan untuk edema dependen
• Timbang BB setiap hari
• Pertahankan input cairan total 2000 ml / 24 jam dalam toleransi kardiovaskular
• Kolaborasi: memberikan diet rendah sodium, berikan diuretik.

5. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke alveoli atau
kegagalan utama paru, perubahan membran alveolar- kapiler ( atelektasis , kolaps
 jalan nafas/ alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan / perdarahan aktif ) ditandai
dengan :
• Dispnea berat
• Gelisah
• Sianosis
• Perubahan GDA
• Hipoksemia

Tujuan :
Oksigenasi dengan GDA dalam rentang normal (Pa O2 < 80 mmHg, Pa CO2 > 45 mmHg dan
Saturasi < 80 mmHg ) setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS.
Kriteria hasil :
• Tidak sesak nafas
• Tidak gelisah
• GDA dalam batas Normal ( Pa O2 < 80 mmHg, Pa CO2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80
mmHg )

Intervensi :
• Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot bantu pernafasan
• Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan / tidak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi
tambahan misal krakles, ronki dll.
• Lakukan tindakan untuk memperbaiki / mempertahankan jalan nafas misalnya , batuk,
penghisapan lendir dll.
• Tinggikan kepala / tempat tidur sesuai kebutuhan / toleransi pasien
• Kaji toleransi aktifitas misalnya keluhan kelemahan/ kelelahan selama kerja atau tanda vital
berubah.
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miokard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrosis jaringan miokard ditandai dengan
gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia,
kelemahan umum
Tujuan :
Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama
di RS
Kriteria Hasil :
• Klien berpartisipasi dalam aktifitas sesuai kemampuan klien
• Frekuensi jantung 60-100 x/ menit
• TD 120-80 mmHg

Intervensi :
• Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD selama dan sesudah aktifitas
• Tingkatkan istirahat ( di tempat tidur )
• Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan aktifitas sensori yang tidak berat.
• Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, contoh bengun dari kursi bila tidak
ada nyeri, ambulasi dan istirahat selam 1 jam setelah mkan.
• Kaji ulang tanda gangguan yang menunjukan tidak toleran terhadap aktifitas atau
memerlukan pelaporan pada dokter.

7. Cemas berhubungan dengan ancaman aktual terhadap integritas biologis

Tujuan :
Cemas hilang / berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS
Kriteria Hasil :
• Klien tampak rileks
• Klien dapat beristirahat
• TTV dalam batas normal

Intervensi :
• Kaji tanda dan respon verbal serta non verbal terhadap ansietas
• Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
• Ajarkan tehnik relaksasi
• Minimalkan rangsang yang membuat stress
• Diskusikan dan orientasikan klien dengan lingkungan dan peralatan
• Berikan sentuhan pada klien dan ajak kllien berbincang-bincang dengan suasana tenang
• Berikan support mental
• Kolaborasi pemberian sedatif sesuai indikasi

8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang fungsi jantung /

implikasi penyakit jantung dan status kesehatan yang akan datang , kebutuhan
perubahan pola hidup ditandai dengan pernyataan masalah, kesalahan konsep,
pertanyaan, terjadinya kompliksi yang dapat dicegah.
Tujuan :
Pengetahuan klien tentang kondisi penyakitnya menguat setelah diberi pendidikan kesehatan
selama di RS
Kriteria Hasil :
• Menyatakan pemahaman tentang penyakit jantung , rencana pengobatan, tujuan pengobatan
& efek samping / reaksi merugikan
• Menyebutkan gangguan yang memerlukan perhatian cepat.

Intervensi :
• Berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi, contoh buku, program audio/
visual, tanya jawab dll.
• Beri penjelasan faktor resiko, diet ( rendah lemak dan rendah garam ) dan aktifitas yang
berlebihan,
• Peringatan untuk menghindari aktifitas manuver valsava
• Latih pasien sehubungan dengan aktifitas yang bertahap contoh : jalan, kerja, rekreasi
aktifitas seksual.

Evaluasi
Hasil yang diharapkan:
1. Mendemonstrasikan hilangnya nyeri dada
2. Mendemonstrasikan perbaikan toleransi aktivitas
3. Mendemonstrasikan cara mengatasi kecemasan
4. Fungsi jantung kembali normal, denyut dan irama jantung teratur
5. Mendemonstrasikan keinginan dalam menentukan rencana perawatan di rumah.
5. Kerusakan pertukaran gas yang terkait dengan gangguan aliran darah ke alveoli atau
kegagalan utama paru-paru, perubahan membran alveolar-kapiler (atelektasis, jalan napas
kolaps / edema / efusi paru alveolar, sekresi berlebihan / perdarahan aktif) ditandai dengan:
• Dispnea berat
• Gelisah
• Sianosis
• Perubahan GDA
• Hipoksemia

Tujuan:
Oksigenasi dengan GDA dalam kisaran normal (Pa O2 <80 mmHg, Pa CO2> 45 mmHg dan
Saturasi <80 mmHg) setelah tindakan keperawatan saat di rumah sakit.
Kriteria hasil:
• Tidak ada napas pendek
• Tidak gugup
• GDA dalam kisaran Normal (Pa O2 <80 mmHg, Pa CO2> 45 mmHg dan Saturasi <80
mmHg)

Intervensi:
• Perhatikan frekuensi & kedalaman pernapasan, penggunaan otot pernapasan
• Auskultasi paru untuk mendeteksi suara napas menurun / tidak ada dan suara tambahan
seperti kresek, kresek, dll.
• Ambil tindakan untuk memperbaiki / memelihara jalan nafas misalnya, batuk, mengisap
lendir dll.
• Angkat kepala / ranjang sesuai dengan kebutuhan / toleransi pasien
• Menilai toleransi aktivitas seperti keluhan kelemahan / kelelahan selama bekerja atau tanda-
tanda vital berubah.
9. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara pasokan dan
kebutuhan oksigen miokard, adanya jaringan miokard iskemik / nekrotik yang
ditandai dengan gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktivitas,
terjadinya disritmia, kelemahan umum
Tujuan:
Ada peningkatan toleransi untuk klien setelah tindakan keperawatan dilakukan saat di rumah
sakit
Kriteria hasil:
• Klien berpartisipasi dalam kegiatan sesuai dengan kemampuan klien
• Denyut jantung 60-100 x / menit
• TD 120-80 mmHg
Intervensi:
• Catat frekuensi jantung, ritme, dan perubahan TD selama dan setelah aktivitas
• Tingkatkan istirahat (di tempat tidur)
• Batasi aktivitas berdasarkan rasa sakit dan sediakan aktivitas sensorik yang tidak berat.
• Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahap, misalnya dari kursi jika tidak ada rasa
sakit, ambulasi dan istirahat selama 1 jam setelah makan.
• Tinjau tanda-tanda gangguan yang menunjukkan intoleransi kegiatan atau mengharuskan
pelaporan ke dokter.
10. Kecemasan terkait dengan ancaman aktual terhadap integritas biologis
Tujuan:
Kecemasan hilang / berkurang setelah tindakan keperawatan saat di rumah sakit
Kriteria hasil:
• Klien tampak santai
• Klien dapat beristirahat
• TTV berada dalam batas normal

Intervensi:
• Menilai tanda dan respons verbal dan non-verbal terhadap kecemasan
• Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
• Ajarkan teknik relaksasi
• Minimalkan rangsangan yang membuat stres
• Diskusikan dan orientasikan klien dengan lingkungan dan peralatan
• Berikan sentuhan kepada klien dan undang klien untuk berbicara dengan suasana tenang
• Berikan dukungan mental
• Kolaborasi obat penenang seperti yang ditunjukkan

11. Kurangnya pengetahuan terkait dengan kurang informasi tentang fungsi jantung /
implikasi penyakit jantung dan status kesehatan masa depan, kebutuhan akan
perubahan gaya hidup ditandai dengan pernyataan masalah, kesalahpahaman,
pertanyaan, komplikasi yang bisa dicegah.
Tujuan:
Pengetahuan klien tentang kondisi penyakitnya menguat setelah diberikan pendidikan
kesehatan selama di rumah sakit
Kriteria hasil:
• Menyatakan pemahaman tentang penyakit jantung, rencana perawatan, tujuan pengobatan
& efek samping / reaksi merugikan
• Sebutkan gangguan yang membutuhkan perhatian cepat.

Intervensi:
• Memberikan informasi dalam berbagai bentuk pembelajaran, contoh buku, program audio /
visual, pertanyaan dan jawaban, dll.
• Berikan penjelasan tentang faktor risiko, diet (rendah lemak dan rendah garam) dan
aktivitas berlebihan,
• Peringatan untuk menghindari aktivitas manuver valsava
• Melatih pasien dalam kaitannya dengan aktivitas bertahap misalnya: berjalan, bekerja,
rekreasi aktivitas seksual.

Evaluasi
Hasil yang diharapkan:
1. Menunjukkan hilangnya nyeri dada
2. Mendemonstrasikan peningkatan toleransi aktivitas
3. Mendemonstrasikan cara untuk mengatasi kecemasan
4. Fungsi jantung kembali normal, detak jantung teratur dan ritme
5. Menunjukkan keinginan dalam menentukan rencana perawatan di rumah.