KELENGKAPAN

NO PEMBELIAN BAHAN MAKANAN (

No. Bukti : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.46.03.5.2.2.11.04
Tahun Anggaran : 2020

REKAPITULASI BELANJA

Rekapitulasi Pembayaran : Belanja Pembelian Bahan Makanan dan minuman pasien JKN di
Puskesmas Gladak Pakem
DPA No. Tanggal : No. 3/DPPA PENGGUNAAN-OPD/2020, tanggal 29 Mei 2020
Program : Program Pembiayaan Kesehatan
Kegiatan : JKN Non Kapitasi
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.46.03.5.2.2.11.04
Bagian Bulan : SPM Oktober-Desember 2019

dengan perincian sebagai berikut :

PPN/PPh
NO URAIAN BELANJA JUMLAH ANGGARAN JUMLAH DIBAYARKAN
(sebutkan)
Pembelian bahan makanan dan
minuman pasien SPM pada bulan
1 3 Oktober 2019 Rp 450,000 Rp 450,000

JUMLAH Rp 450,000 Rp 450,000

Jember, 31 Oktober 2019

Mengetahui
Plt. Kepala UPT Puskesmas Bendahara Pengeluaran
Gladak Pakem
NIP.19631217 199303 2 002 Pembantu
Dra. WIDJAJANINGSIH,Apt

dr. SENDY DWI PERTIWI AGUSTINA EKASARI

NIP. 19860406 201412 2 001 NIP.19880804 201705 2 001
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
No. Bukti : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.46.03.5.2.2.11.04
Tahun Anggaran : 2020

REKAPITULASI BELANJA

Rekapitulasi Pembayaran : Belanja Pembelian Bahan Makanan dan minuman pasien JKN di
Puskesmas Gladak Pakem
DPA No. Tanggal : No. 3/DPPA PENGGUNAAN-OPD/2020, tanggal 29 Mei 2020
Program : Program Pembiayaan Kesehatan
Kegiatan : JKN Non Kapitasi
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.46.03.5.2.2.11.04
Bagian Bulan : SPM Oktober-Desember 2019

dengan perincian sebagai berikut :

PPN/PPh
NO URAIAN BELANJA JUMLAH ANGGARAN JUMLAH DIBAYARKAN
(sebutkan)
Pembelian bahan makanan dan
minuman pasien SPM pada
1 tanggal 2 Desember 2019 di toko Rp 995,000 Rp 995,000
Ekik
Pembelian bahan makanan dan
minuman pasien SPM pada
2 tanggal 9 Desember 2019 di bu Rp 165,000 Rp 165,000
afi
Pembelian bahan makanan dan
minuman pasien JKN pada
3 tanggal 16 Desember 2019 di bu Rp 252,500 Rp 252,500
afi

Pembelian bahan makanan dan

minuman pasien JKN pada
4 tanggal 23 Desember 2019 di bu Rp 155,000 Rp 155,000
afi

Pembelian bahan makanan dan

minuman pasien JKN pada
5 tanggal 30 Desember 2019 di bu Rp 232,500 Rp 232,500
afi

JUMLAH Rp 1,800,000 Rp 1,800,000

Jember, 31 Desember 2019

Mengetahui
Plt. Kepala UPT Puskesmas Bendahara Pengeluaran
Gladak Pakem
NIP.19631217 199303 2 002 Pembantu
Dra. WIDJAJANINGSIH,Apt

dr. SENDY DWI PERTIWI AGUSTINA EKASARI

NIP. 19860406 201412 2 001 NIP.19880804 201705 2 001
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
No. Bukti : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.46.03.5.2.2.11.04
Tahun Anggaran : 2020

KWITANSI

Sudah terima dari : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Uang sebesar : Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Guna pembayaran : Belanja Pembelian Bahan Makanan dan minuman pasien SPM di puskesmas Gladak Pakem
bulan Oktober-Desember tahun 2019
Sesuai nota terlampir

Terbilang : Rp 450,000

Jember, 3 Oktober 2019

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Pembantu

AGUSTINA EKASARI DINIK SRI

NIP.19880804 201705 2 001

Pejabat Pembuat Komitmen Mengetahui

Plt. Kepala UPT Puskesmas
Gladak Pakem

HARIFIN, ST
NIP. 19650512 198903 1 015 dr. SENDY DWI PERTIWI
NIP.19860406 201412 2 001
 = Tiga juta rupiah =

= Tiga juta rupiah =

= Tiga juta rupiah =

= Tiga juta rupiah =

smas

TIWI
2 001
 Tanggal 3 Oktober 2019

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Gladak Pakem
di
J E M B ER

Nota No : …………………..

HARGA
BANYAKNYA SATUAN NAMA BARANG JUMLAH Rp
SATUAN Rp

13 kg Beras 11,000 143,000

5 kg telur ayam negeri 23,000 115,000
6 pak garam murni cap kapal 3,000 18,000
3 kg gula pasir 13,000 39,000
5 ltr minyak 12,000 60,000
5 bks tepung beras rosebrand 8,000 40,000
1 btl kecap manis bango 35,000 35,000
TOTAL 450,000

Tanda Terima Hormat kami

ANGKER AGUS KURNIAWAN DINIK SRI

NIP.19840822 201412 1 002
 SITI HARUMIATI
NIP.19641015 199403 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C AR
Y AD
H A
RM A
PR A JA
MU
KT
I

PUSKESMAS GLADAK PAKEM

Jln. Wolter Monginsidi no. 25 JEMBER
Kode Pos 68123

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Pada hari Selasa tanggal Tiga bulan Oktober tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di Puskesmas Gladak
……….
pakem berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 900/ 2419 /311/2020 tanggal Tujuh bulan
Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tunas Asri

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan secara teliti dan benar terhadap
penyerahan barang / jasa sesuai nota terlampir Sebagai realisasi belanja bahan makanan
kesimpulan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
a)         Baik
b)         Kurang / tidak baik

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rekanan/Toko Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

DINIK SRI TUNAS ASRI

NIP. 19781013 200701 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C A
R
Y AD
H A
RM A
P R A JA
M
U KT
I

PUSKESMAS GLADAK PAKEM

Jln. Wolter Monginsidi no. 25 JEMBER
Kode Pos 68123

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

027/ /311.08/2018

Pada hari Kamis tanggal

………. dua bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di Puskesmas Gladak
pakem berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 900/ /311/2019 tanggal Dua bulan
Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lidiawati
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan secara teliti dan benar terhadap
penyerahan barang / jasa sesuai nota terlampir Sebagai realisasi belanja bahan makanan
kesimpulan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
a)         Baik
b)         Kurang / tidak baik

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rekanan/Toko Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

EVELIN LIDIAWATI
NIP. 19750420 199803 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
CA
R
YAD
HA
RM A
PRAJAM
U KT
I

PUSKESMAS GLADAK PAKEM

Jln. Wolter Monginsidi no. 25 JEMBER
Kode Pos 68123

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

……….enam belas bulan Mei tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di Puskesmas Gladak
Pada hari Rabu tanggal
pakem berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 900/1956/311/2018 tanggal Tiga bulan
Januari tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tunas Asri, Amd.Kep

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan secara teliti dan benar terhadap
penyerahan barang / jasa sesuai nota terlampir Sebagai realisasi belanja bahan makanan
kesimpulan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
a)         Baik
b)         Kurang / tidak baik

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rekanan/Toko Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

EVELIN TUNAS ASRI

NIP. 19781013 200701 2 007

Mei

Mei Mei Mei

Mei
 LAPORAN PERSEDIAAN BAHAN MAKANAN PASIEN RAWAT INAP SPM
PUSKESMAS GLADAK PAKEM
BAGIAN BULAN OKTOBER - DESEMBER

STOK TAMBAHAN DIGUNAKAN SISA

NO NAMA BAHAN SATUAN
AWAL BULAN INI BULAN INI AKHIR

1 Beras kg 0 13 13 0
2 telur ayam negeri kg 0 5 5 0
3 garam murni cap kapal pak 0 6 6 0
4 gula pasir kg 0 3 3 0
5 minyak ltr 0 5 5 0
6 tepung beras rosebrand bks 0 5 5 0
7 kecap manis bango btl 0 1 1 0

Jember, 31 Oktober 2019

Mengetahui Koordinator gizi

Plt. Kepala UPT Puskesmas Puskesmas Gladak Pakem
Gladak Pakem

dr. SENDY DWI PERTIWI UMI KHAYATI, SST

NIP. 19860406 201412 2 001 NIP. 19680416 198903 2 008
 LAPORAN BULANAN JUMLAH PASIEN RAWAT INAP SPM
PUSKESMAS GLADAK PAKEM
BAGIAN BULAN OKTOBER - DESEMBER

PUSKESMAS : GLADAK PAKEM

NOMOR
NO NAMA PASIEN UMUR MRS TGL KELUAR HP
REG
1 Suwandoro 46 thn 9418 20/10/2019 23/10/2019 3
2 Tuyami 59 thn 9924 23/11/2019 28/11/2019 5
4 Aidka Putra 7 thn 10340 27/12/2019 03/01/2019 7
15

Jember, 31 Oktober 2019

Mengetahui Koordinator gizi

Plt. Kepala UPT Puskesmas Puskesmas Gladak Pakem
Gladak Pakem

dr. SENDY DWI PERIWI UMI KHAYATI, SST

NIP. 19860406 201412 2 001 NIP. 19680416 198903 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
NOTA PERMINTAAN DANA (NPD)
Nomor : ...../...../ 2017

PUSKESMAS : ...........................................
Supaya mencairkan dana kepada :
1. Program : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
2. Kegiatan : Peningkatan Upaya Kesehatan Preventif dan Promotif
3. Nomor DPA/DPPA : .......... /DPA-SKPD/2017 tanggal .....................
4. Tahun Anggaran : 2017
5. PPTK : dr. HARI PITONO MARS
6. Jumlah Yang Diminta Rp 1,800,000
Terbilang Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pembebanan pada kode rekening

Akumulasi
No.
Kode Rekening Nama Rekening Anggaran Pencairan
Urut
Sebelumnya
1 2 3 4 5

Belanja Bahan Makanan

1 1.02.1.02.01.37.01.5.2.2.11.02 PMT pemulihan gzi pada 20,000,000 -
balita

Jumlah 20,000,000 -
Jumlah yang diminta Rp. 1,800,000
Potongan Rp. 216,000
Jumlah yang dibayarkan Rp. 1,584,000
Terbilang : Dua ratus tujuh ribu enam ratus

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Ke

,
Drs. SLAMET URIP SANTOSO,M.Si ESTU ANTIJA BAJU WIDJAJANTI dr. HARI PITONO MAR
NIP.19580428 198503 1 014 NIP.19640703 199703 2 001 NIP.19680430 199703 1
NTAH KABUPATEN JEMBER
MINTAAN DANA (NPD) LS/GU
omor : ...../...../ 2017

Puluh Ribu Rupiah

banan pada kode rekening

Pencairan Jumlah s/d Potongan
Sisa Anggaran
Saat Ini Saat ini PPN PPh 21 PPh 22 PPh 23 PP 1
6 7 8 9 10 11 12 13 =4-7

1,800,000 1,800,000 36,000 180,000 18,200,000

1,800,000 1,800,000 - - - 36,000 180,000 18,200,000

ratus tujuh ribu enam ratus delapan puluh rupiah

Jember, ..................... 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Plt Kepala Pusk. ...... Bendahara Pengeluaran
Pembantu

dr. HARI PITONO MARS NAMA NAMA

NIP.19680430 199703 1 004 NIP NIP