BAB I

ISI JURNAL

1.1 Judul Jurnal

“Memilih Terapi Obat Antihipertensi Awal untuk Pasien Hipertensi Tanpa
Komplikasi”
1.2 Isi Jurnal
A. Latar Belakang
Memilih obat antihipertensi awal untuk pasien hipertensi tanpa
komplikasi merupakan peristiwa penting dan sering dilakukan oleh dokter
perawatan primer. Pengalaman pertama pasien dengan terapi obat
antihipertensi kemungkinan akan memengaruhi persepsi jangka panjang
mereka tentang pengobatan hipertensi. Pilihan harus dibuat atas dasar data
ilmiah yang baik dan dari perspektif serta kebutuhan pasien. Obat harus
diminum sekali sehari, harus terbukti kemanjurannya dalam pengendalian
hipertensi dan penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular, dan
harus memiliki efek samping sesedikit mungkin. Diuretik tiazid dosis
rendah memenuhi deskripsi ini, meskipun kebutuhan untuk memantau
elektrolit mungkin membuatnya kurang dari ideal. Kelas antagonis
reseptor angiotensin II, dengan efek samping yang mirip dengan plasebo
dalam uji coba terkontrol, adalah yang paling menarik dari sudut pandang
pasien, meskipun data hasil uji coba belum ada yang membuktikan bahwa
pengobatan hipertensi dengan antagonis reseptor angiotensin II
mengurangi kejadian kardiovaskular. Penghambat enzim pengubah
angiotensin atau antagonis reseptor angiotensin II, dengan profil efek
samping rendah dan efek unik pada remodeling vaskular, adalah pilihan
kedua yang menarik untuk digabungkan dengan diuretik jika diperlukan,
meskipun kombinasi diuretik / penghambat ß dosis rendah juga telah
digunakan. terbukti menurunkan tekanan darah dengan efek samping
minimal. Saat ini, memastikan pengendalian hipertensi jangka panjang
yang memadai adalah aspek terpenting dari perawatan hipertensi, dan obat

1
antihipertensi yang dipilih dokter dapat sangat mempengaruhi kemampuan
pasien hipertensi untuk mencapai dan mempertahankan kontrol tekanan
darah jangka panjang. Uji klinis yang menggunakan diuretik tiazid yang
didominasi dan penyekat ß-adrenergik selama 30 tahun terakhir telah
menunjukkan bahwa menurunkan tekanan darah sistolik dan / atau
diastolik hingga < 140/90 mmHg akan mengurangi resikokematian
kardiovaskular akibat gagal jantung kongestif, stroke, koroner, penyakit
arteri dan gagal ginjal Selain itu, Hypertension Optimal Treatment Trial
(HOT) 7 menunjukkan bahwa angka kematian kardiovaskular dapat
ditingkatkan dengan menurunkan lebih lanjut tekanan darah pada pasien
hipertensi dan diabetes hipertensi menjadi 130/83 mm Hg dan 120/80 mm
Hg, masing-masing.

MISKIN SAAT INI

PENGENDALIAN TEKANAN DARAH
Meskipun banyak uji klinis yang menunjukkan manfaat
pengobatan hipertensi, tingkat pengendalian hipertensi di Amerika Serikat
saat ini masih rendah. Hanya 27,4% orang Amerika dengan tekanan darah
tinggi yang dikendalikan oleh Joint National Committee (JNC) -VI tujuan
yang direkomendasikan <140,90 mmHg Di Amerika serikat bagian
tenggara, tingkat pengendalian bahkan lebih rendah
Kontrol tekanan darah yang buruk adalah masalah utama dalam
perawatan hipertensi yang dikelola, di mana gagal jantung kongestif
adalah alasan paling umum untuk dirawat di rumah sakit. Karena 80%
gagal jantung kongestif disebabkan oleh hipertensi yang tidak terkontrol,
pengendalian hipertensi jangka panjang yang lebih baik dapat mengurangi
kejadian gagal jantung dan biaya perawatan kesehatan. 9 Mulai tahun
2000, Dewan Nasional Penjaminan Mutu telah memasukkan pengendalian
hipertensi sebagai ukuran tahunan kualitas perawatan dalam Rencana
Kesehatan dan Kumpulan Data dan Informasi Pemberi Kerja (HEDIS). 10

2
 Sangat penting bahwa rejimen antihipertensi yang dipilih adalah
salah satu yang dapat dipatuhi oleh pasien dalam jangka waktu yang lama.
Agar berhasil mencegahkomplikasi yang tidak wajar dari hipertensi,
pengobatan harus dipilih yang efektif, dan pasien akan berlanjut selama
bertahun-tahun. Untuk pasien hipertensi berusia 30 tahun yang baru
didiagnosis, perawatan obat setiap hari akan diperlukan selama 40 tahun
atau lebih.

B. MEMILIH OBAT antihipertensi

PERAWATAN BAGI YANG TIDAK BERLAKU
TAHAP 1 HIPERTENSI
Setelah uji coba modifikasi gaya hidup yang sesuai, jika tekanan
darah belum mencapai tujuan yang disarankan kurang dari 140/90 mm Hg,
terapi obat antihipertensi harus dimulai. 1 Waktu untuk intervensi gaya
hidup sebelum menggunakan terapi khusus bervariasi sesuai dengan
risikonya. Pasien risiko tinggi harus memulai pengobatan lebih cepat
daripada orang berisiko rendah. Sembilan kelas agen antihipertensi telah
terbukti mengurangi hipertensi sistemik dibandingkan dengan pengobatan
plasebo, masing-masing melalui mekanisme farmakologis yang berbeda. 1
Obat antihipertensi ini dihasilkan dari penelitian selama lebih dari 40
tahun, berusaha menemukan obat antihipertensi yang ideal.
Obat antihipertensi yang ideal harganya terjangkau, diminum
sekali sehari, secara seragam menurunkan tekanan darah 24 jam, dan
dalam uji klinis telah terbukti mencegah kejadian kardiovaskular sekaligus
menurunkan tekanan darah. Khasiat penurunan tekanan darah obat
antihipertensi yang ideal harus ditingkatkan dengan penurunan berat badan
yang tepat dan diet yang dibatasi natrium, dan tidak menyebabkan efek
samping atau kelainan laboratorium. Akhirnya, obat lain tidak boleh
mengurangi efek antihipertensi. Obat ideal seperti itu belum ada, tetapi
salah satu kelas yang lebih baru mendekati ideal farmakologis ini.

3
 Manakah dari sembilan kelas antihipertensi

obat harus dipilih untuk pasien hipertensi asimtomatik yang sehat?

Menarik bahwa tingkat penurunan tekanan darah dengan kelas yang lebih
umum digunakan sangat mirip. (Tabel I). Dalam membandingkan biaya
berbagai kelas antihipertensi, harga grosir rata-rata (AWP) untuk 100 dosis
adalah yang paling berguna. Pasien dapat mengharapkan untuk membayar
AWP ditambah biaya mark-up variabel dan biaya pengemasan. AWP
bulanan relatif untuk setiap kelas ditunjukkan pada Tabel II. 11 Studi
laboratorium berkala dapat meningkatkan total biaya suatu golongan obat.
Berdasarkan informasi penjualan farmasi dari beberapa tahun terakhir,
dokter paling sering memilih penghambat saluran kalsium, penghambat
enzim pengubah angiotensin (ACE) atau obat penghambat reseptor
angiotensin II, diuretik, atau penghambat ß untuk sebagian besar pasien
hipertensi. JNC-VI telah merekomendasikan diuretik dengan ß blocker
sebagai terapi awal untuk pasien hipertensi tanpa komplikasi.
Karena semua dari sembilan kelas obat antihipertensi telah terbukti
menurunkan tekanan darah secara efektif, dokter harus
mempertimbangkan lima faktor dalam memilih obat: data hasil uji coba,

4
 apakah obat tersebut telah mengurangi morbiditas atau mortalitas
kardiovaskular, frekuensi dosis, biaya, sisi efek, dan manfaat tambahan di
luar penurunan tekanan darah.

C. OBAT EFEKTIF DENGAN PENGGUNAAN TERBATAS SEBAGAI

AGEN ANTIHIPERTENSIF LANGKAH PERTAMA
Simpatolitik dan Vasodilator
Simpatolitik dan vasodilator tersedia secara umum dan relatif
murah. Reserpin atau α- metil DOPA dalam kombinasi dengan diuretik
tiazid digunakan dalam banyak uji klinis awal. Studi ini menunjukkan
penurunan kematian kardiovaskular akibat penyakit arteri koroner, stroke,
dan gagal jantung kongestif dengan pengobatan hipertensi. 12–16 Semua
simpatolitik, kecuali reserpin, harus diberikan lebih dari sekali sehari.
Agen ini, termasuk reserpin, α- metil DOPA, klonidin, dan guanabenz,
biasanya memerlukan diuretik bersamaan untuk mempertahankan
kemanjuran jangka panjang, dan memiliki efek samping yang lebih
mengganggu daripada obat antihipertensi yang lebih baru. Kelesuan,
kelambatan mental, hidung tersumbat, dan tukak lambung dapat terjadi
dengan reserpin, terutama dalam dosis lebih dari 0,25 mg per hari. Gejala
mental yang sama ditambah fungsi hati yang tidak normal dapat terjadi
dengan α- metil DOPA, membutuhkan pemeriksaan fungsi hati secara
berkala. Mulut kering, sedasi, dan potensi peningkatan hipertensi setelah
penghentian obat dapat terjadi dengan clonidine dan guanabenz. 17
Hydralazine, dalam kombinasi dengan hydrochlorothiazide dan
reserpin, (Ser-Ap-Es ®) dulu digunakan dalam uji coba hasil pengobatan
hipertensi pertama, Veterans Cooperative Studies, yang menunjukkan
bahwa pengendalian antihipertensi akan mengurangi kematian akibat gagal
jantung kongestif dan stroke. 13 Untuk mempertahankan dan
meningkatkan kemanjuran antihipertensi, vasodilator hydralazine dan
minoxidil memerlukan diuretik bersamaan dan ß blocker untuk mencegah
retensi cairan dan refleks takikardia. 18 Di antara obat antihipertensi,

5
hidralazin belum terbukti membalikkan LVH. 1 Minoksidil biasanya
disediakan untuk hipertensi yang lebih parah.
Minoksidil, dalam kombinasi dengan ß blocker dan loop diuretic,
digunakan secara efektif oleh Spitalewitz et al. 18 untuk mengobati
hipertensi Stadium II dan III dan untuk memperlambat gagal ginjal
progresif pada beberapa pasien. Palpitasi dan flush terjadi dengan
vasodilator, dan hipertrikosis adalah efek samping minoksidil yang dapat
diprediksi pada pria dan wanita. Kedua vasodilator harus diberikan dua
kali sehari.
Sebagai agen antihipertensi awal, simpatolitik dan vasodilator
bukanlah pilihan yang menarik. 1
α - Adrenergik dan α- Antagonis ß-Adrenergik
Ada tiga α- antagonis adrenergik — prazosin, doxazosin, dan
terazosin — dan dua α- Antagonis ßadrenergik, labetalol dan carvedilol.
Tak satupun dari α- penghambat adrenergik telah terbukti mengurangi
kematian kardiovaskular melalui penurunan tekanan darah. Pada pasien
hipertensi, doxazosin tidak mencegah angina, gagal jantung kongestif, dan
kematian kardiovaskular secara keseluruhan seefektif chlorthalidone
dalam uji coba Antihypertensive Lipid Lowering Treatment to Prevent
Heart Attack (ALLHAT) yang sedang berlangsung. 20 Hasil negatif ini
menyebabkan penghentian awal kelompok pengobatan doxazosin
ALLHAT oleh komite keamanan penelitian. 20
Carvedilol adalah agen antihipertensi yang efektif, dan
menurunkan tekanan darah ke tingkat yang sama seperti labetalol. Telah
terbukti memperlambat perkembangan gagal jantung kongestif, untuk
memperbaiki gejala gagal jantung, dan untuk mengurangi kematian dan
rawat inap untuk kejadian kardiovaskular. 21
Doxazosin dan terazosin adalah obat sekali sehari, sedangkan
prazosin, labetalol, dan carvedilol harus diberikan dua kali sehari.
Ketiganya murni α- Penghambat adrenergik dapat menyebabkan hipotensi
mendadak setelah dosis pertama, dan pasien harus diinstruksikan untuk

6
 memulai obat ini sebelum tidur. Penambahan berat badan yang diduga
terkait dengan retensi cairan dapat terjadi dengan α antagonis, yang
menumpulkan efek antihipertensi jangka panjangnya. 22
Labetalol, doxazosin, dan terazosin memiliki efek terkait yang
menarik untuk pasien tertentu. Labetalol dan carvedilol tidak menurunkan
curah jantung, sepertiterjadi dengan ß blocker; mereka menurunkan
resistensi vaskular perifer dan meningkatkan aliran darah perifer dan
ginjal. Dengan demikian, labetalol menyebabkan kelelahan yang lebih
sedikit dibandingkan ß blocker, dan obat tersebut mungkin merupakan
pilihan yang baik untuk pasien hipertensi yang berolahraga secara teratur
atau mereka dengan klaudikasio perifer. 23
Doxazosin dan terazosin menghasilkan sedikit penurunan
kolesterol plasma dan memperbaiki pengosongan kandung kemih pada
pria yang lebih tua dengan hipertrofi prostat jinak. 22 Hasil negatif
doxazosin dalam uji coba ALLHAT membuatnya menjadi obat langkah
pertama yang buruk. 20
Tidak diketahui apakah hasil negatif ini adalah efek kelas dari α-
antagonis adrenergik atau unik untuk doxazosin.

D. PALING UMUM DIGUNAKAN ANTIHIPERTENSIVEMEDIKASI

Diuretik
Diuretik thiazide, bersama dengan agen penghambat ß-adrenergik,
direkomendasikan pada tahun 1977 oleh Komite Nasional Bersama
Keenam untuk Pencegahan, Deteksi, Evaluasi dan Pengobatan Tekanan
Darah Tinggi sebagai obat antihipertensi awal yang disukai. 1 Tiazid telah
digunakan di hampir semua uji klinis hipertensi sebagai obat primer atau
sekunder, termasuk uji coba ALLHAT saat ini. 20 Memang, tiazid yang
dikombinasikan dengan agen simpatolitik atau dalam beberapa kasus
vasodilator dalam uji coba Koperasi Veteran dan HDFP yang awalnya
menunjukkan bahwa penurunan tekanan darah diastolik dan sistolik dapat
mencegah stroke, gagal jantung kongestif, dan penyakit arteri koroner. 12–

7
14 Thiazides dan penyekat ß-adrenergik digunakan dalam percobaan
Hipertensi Sistolik pada Orang Tua (SHEP) dan Percobaan Swedia pada
Pasien Tua dengan Hipertensi (STOP-1). Di SHEP, kejadian gagal jantung
kongestif berkurang 50%, stroke 35%, dan kematian penyakit arteri
koroner sebesar 25% pada pasien hipertensi lanjut usia dengan hipertensi
sistolik terisolasi, 2 sedangkan di STOP-1, stroke fatal dan nonfatal
berkurang 47% dan semua kematian kardiovaskular sebesar 40%, dengan
penurunan kematian akibat gagal jantung kongestif. 3 Terapi dengan
diuretik dosis rendah — 25 mg setiap hari atau kurang dari
hidroklorotiazid atau yang setara — telah ditunjukkan dalam 18 uji klinis
acak terkontrol plasebo untuk menghasilkan penurunan 28% dalam angka
kematian penyakit arteri koroner. 4
Hydrochlorothiazide efektif sekali sehari. Frekuensi efek samping
meningkat dengan dosis, tetapi penurunan tekanan darah mungkin tidak.
25
Penurunan tekanan darah maksimal terjadi dengan hidroklorotiazid
25 mg setiap hari. 26 Pembatasan asupan natrium makanan meningkat,
sementara garam tinggi diet dapat meminimalkan, penurunan tekanan
darah thiazide.
Biaya harian awal adalah yang terendah dari semua obat
antihipertensi, tetapi biaya jangka panjang bisa lebih tinggi jika
hipokalemia berkembang. Tiazid dapat menyebabkan hipokalemia,
hiperurisemia, hipomagnesinemia, dan hiperkalsemia, tetapi efek ini
biasanya ringan dan relatif jarang dengan dosis kecil. 26 Hipokalemia
lebih mungkin terjadi dengan diet rendah kalium / natrium tinggi, dan
dengan dosis diuretik yang lebih tinggi. 26–28 Pada SHEP, hipokalemia
ringan (< 3,5 mEq/L). terjadi pada 7,2% pasien yang memakai
chlorthalidone pada 1 tahun dibandingkan dengan 1% pada kelompok
yang diobati dengan plasebo. Individu dengan hipokalemia pada 1 tahun
tidak mengalami penurunan kejadian kardiovaskular, penyakit arteri
koroner, atau stroke yang sama dengan yang terjadi pada mereka yang

8
tidak mengalami hipokalemia. 29 Elektrolit serum harus diukur secara
berkala pada pasien yang diobati dengan tiazid, dan hipokalemia dihindari.
Meskipun sering disebut-sebut sebagai risiko terapi tiazid,
peningkatan kolesterol serum yang ringan dan sementara bukanlah efek
jangka panjang. 25,27 Hidroklorotiazid dosis rendah (25 mg setiap hari)
tidak menghasilkan efek merugikan atau efek samping minimal pada
glukosa darah pada pasien diabetes. 25 Efek penahan kalsium ginjal dari
tiazid dapat bermanfaat dalam mencegah batu ginjal kalsium oksalat
berulang dan mencegah osteoporosis. 1
Efek samping terjadi dengan cara yang bergantung pada dosis dan
mungkin termasuk kram otot, kelemahan, kelelahan, dermatitis
fotosensitif, dan impotensi. Dalam uji coba SELAMAT, 30 pada 12 bulan,
16% pasien yang memakai 50 mg hydrochlorothiazide atau 5 mg
bendroflumethiazide melaporkan satu atau lebih efek samping. Impotensi
dilaporkan oleh 22,6% pria yang menggunakan bendrofluazide
dibandingkan dengan 13,2% pria yang menggunakan plasebo setelah 2
tahun dalam uji coba Medical Research Council (MRC). 31 Pada 48 bulan,
16,5% pria dalam Studi Pengobatan Hipertensi Ringan (TOMHS) yang
mengonsumsi chlorthalidone, 15 mg setiap hari, melaporkan kesulitan
mempertahankan ereksi, dibandingkan dengan 13,1% yang menggunakan
plasebo ( p < 0,02). 11 Pada 4 tahun, tidak ada perbedaan yang signifikan
secara statistik pada disfungsi seksual antara pasien yang menggunakan
diuretik, ß blocker, calcium channel blocker, atau ACE inhibitor.

Antagonis ß-Adrenergik
Antagonis ß-adrenergik (BB), yang digunakan dalam uji coba
HDFP, SHEP, STOP-1, STOP-2, dan UKPDS, telah terbukti mengurangi
kematian kardiovaskular melalui efek antihipertensi mereka. Percobaan
SHEP, diuretik tiazid dengan penyekat ß ditambahkan jika perlu
mengurangi kematian akibat gagal jantung kongestif, stroke, dan infark
miokard.2 Dalam dua percobaan STOP, satu dari tiga BB digunakan.

9
 Dalam STOP-1, untuk mereka yang diobati dengan diuretik tiazid
atau penyekat ß, stroke fatal dan nonfatal berkurang 47%, dan semua
kematian akibat kardiovaskular sebesar 40% .3 Ada juga penurunan
kematian akibat gagal jantung kongestif. Dalam STOP-2, yang melibatkan
pasien yang lebih tua dengan hipertensi sistolik dan diastolik stadium 2-3,
diuretik tiazid dengan penyekat ß sama efektifnya dengan penghambat
ACE atau obat penghambat saluran kalsium dalam mengurangi stroke
yang fatal, infark miokard yang fatal, dan kematian kardiovaskular secara
keseluruhan. 32 Dengan agen selektif ß1 kerja lama, seperti atenolol dan
metropolis, dosis sekali sehari adalah standar. Biaya pengendalian tekanan
darah lebih mahal dibandingkan dengan tiazid tetapi lebih rendah
dibandingkan dengan agen antihipertensi yang lebih baru (Tabel II). BB
telah terbukti memberikan pencegahan sekunder penyakit arteri koroner
dengan mengurangi risiko infark miokard kedua dan kematian mendadak
setelah kejadian pertama. 33 Namun, pencegahan primer penyakit arteri
koroner pada pasien hipertensi telah ditunjukkan hanya dalam satu dari
empat uji klinis besar. 30,34–36 ß Blockade dapat memperbaiki gejala dan
memperlambat perkembangan gagal jantung kongestif. 37 Akhirnya, BB
dapat menurunkan kadar renin plasma dan meningkatkan faktor natriuretik
atrium; signifikansi klinis dari efek hormonal ini tidak jelas. 38
Satu manfaat tambahan dari BBs adalah pengurangan kecemasan
terkait dengan nada simpatik yang meningkat. Ini memberikan terapi
demam panggung yang efektif bagi aktor dan musisi. 39 Efek samping
pada pasien hipertensi tanpa komplikasi dapat berupa kelelahan,
kelemahan, insomnia, dan penurunan kemampuan berolahraga. 30,34,40
Dalam uji coba SELAMAT, 30 pada 12 bulan, 19,1% dari peserta yang
memakai propranolol melaporkan satu atau lebih efek samping.
Peningkatan ringan trigliserida terjadi pada beberapa pasien yang
menggunakan BB, dan blokade parsial dari sistem saraf simpatis oleh BBs
meminimalkan gejala hipoglikemia, sehingga penggunaannya harus hati-
hati pada pasien diabetes yang berisiko mengalami hipoglikemia. 39

10
Penghambat ACE
Penghambat ACE pertama adalah kaptopril. Awalnya, diyakini
bahwa penurunan tekanan darah oleh ACE inhibitor disebabkan oleh
penurunan konversi angiotensin I menjadi angiotensin II melalui
penghambatan enzim pengubah. Meskipun awalnya, ACE inhibitor
mengurangi kadar angiotensin II plasma, penelitian yang lebih baru
menunjukkan bahwa efek inhibitor ACE antihipertensi yang dominan
dalam jangka panjang dapat dihasilkan dari peningkatan bradikinin yang
dihasilkan dari penghambatan ACE dari enzim kinase II, yang
bertanggung jawab untuk degradasi bradikinin. . 41 Sekarang dipahami
bahwa keluarga Ada enzim pengubah yang dapat menghasilkan
angiotensin II dari angiotensin I ke seluruh tubuh. Setiap organ di mana
angiotensin II memiliki efek memiliki enzim pengubah. 42 Sementara
beberapa penghambat ACE memiliki efek lebih dari yang lain dalam
mengurangi aktivitas berbagai enzim pengubah jaringan, tidak ada yang
diyakini dapat memblokir aktivitas enzim pengubah jaringan sepenuhnya.
43 Jadi, pasien yang diobati dengan ACE inhibitor dari waktu ke waktu
mungkin memiliki kadar angiotensin II serum yang sama seperti sebelum
obat dimulai. 44 Efek bersih dari penghambatan ACE adalah untuk
meningkatkan fungsi endotel vaskular dan untuk meningkatkan
pembentukan kembali pembuluh darah yang sehat. 45,46
Serangkaian perubahan pada molekul kaptopril asli menghasilkan
penghambat ACE yang bekerja lebih lama, memungkinkan pemberian
dosis sekali sehari. Penghambat ACE telah ditunjukkan dalam berbagai uji
klinis untuk mengurangi mortalitas dan memperbaiki gejala dari setiap
derajat gagal jantung sistolik dan, dalam kombinasi dengan agen lain,
terutama diuretik, memperlambat perkembangan penyakit ginjal hipertensi
dan diabetes menjadi penyakit ginjal stadium akhir. . 1,6 Dalam uji coba
STOP-2 pada pasien yang lebih tua dengan hipertensi sistolik dan
diastolik, 32 Penghambat ACE dan obat penghambat saluran kalsium tidak
lebih efektif daripada tiazid dan BB dalam mengurangi stroke yang fatal,

11
infark miokard yang fatal, dan kematian kardiovaskular secara
keseluruhan. 32 Pasien yang menggunakan penghambat ACE mengalami
lebih sedikit infark miokard atau episode kegagalan kongestif jika
dibandingkan dengan pasien yang menggunakan penghambat saluran
kalsium. Namun, tidak ada data hasil uji coba yang menunjukkan bahwa
ACE inhibitor, pada pasien hipertensi tanpa komplikasi, mengurangi
mortalitas kardiovaskular. Efek samping relatif jarang dibandingkan
dengan semua kelas obat antihipertensi lainnya kecuali obat penghambat
reseptor angiotensin II.
Efek samping yang paling umum adalah batuk, sedangkan yang
paling memprihatinkan adalah edema angioneurotik dan hiperkalemia.
Hiperkalemia dapat terlihat pada beberapa pasien hipertensi yang lebih tua
dan beberapa pasien diabetes tipe II dengan hiporenin /
hipoaldosteronisme; ini, bagaimanapun, bukanlah kejadian yang umum. 47
Penghambat ACE tidak boleh digunakan selama kehamilan, yang
membatasi penggunaannya pada wanita muda, wanita hipertensi sehat
yang mungkin hamil. 48

Antagonis Angiotensin II
Efek antihipertensi utama dari antagonis reseptor angiotensin II
(AIIA) adalah melalui blokade reseptor jaringan untuk angiotensin II di
dalam dasar vaskular. Mereka juga menyebabkan natriuresis ringan
melalui blokade reseptor AT1 pada tubulus ginjal proksimal, yang
memodulasi reabsorpsi natrium, dan reseptor AT1 pada saraf simpatis,
mengurangi tonus simpatis di pembuluh darah. 48
AIIA mempengaruhi penurunan tekanan darah yang sama dengan
obat antihipertensi langkah pertama lainnya, dan hampir tidak memiliki
efek samping dalam uji coba terkontrol plasebo. 49–52 Belum ada data
hasil uji coba yang tersedia, apakah AIIA mengurangi mortalitas
kardiovaskular saat mereka menurunkan tekanan darah. Life Trial yang
sedang berlangsung di seluruh dunia membandingkan hasil kematian

12
antara losartan / hydrochlorothiazde dan diuretik / BBs pada pasien
hipertensi paruh baya dengan hipertrofi ventrikel kiri. 53 Uji coba hasil
lainnya dengan agen ini sedang dilakukan.
AIIA efektif sekali sehari dan harganya sama dengan obat
antihipertensi merek lain. 54 Semua AIIA menurunkan tekanan darah ke
tingkat yang sama. 55 AIIA asli, losartan, memiliki efek urikosurik dan
meminimalkan kehilangan kalium jika dikombinasikan dengan diuretik. 56
Valsartan juga telah terbukti menghasilkan efek hemat kalium, tetapi di
antara AIIA hanya losartan yang memiliki efek urikosurik. 57 Pentingnya
temuan ini sedang dipelajari.

Pemblokir Saluran Kalsium

Calcium channel blocker (CCB) mengurangi transpor kalsium
melalui saluran membran plasma tipe L. Dalam sel otot polos yang
ditemukan di dalam dinding pembuluh darah, penghambatan saluran
kalsium menghasilkan vasodilatasi dan penurunan resistensi pembuluh
darah perifer. CCB menurunkan tekanan darah seefektif golongan obat
antihipertensi lainnya; semua formulasi yang bekerja lebih lama dapat
diberi dosis sekali sehari. Ada dua kelas farmakologis utama dari CCB
kerja panjang, yaitu dihidropiridin, seperti nefedipin dan amlodipin, dan
non-dihidropiridin, seperti diltiazem dan verapamil. Dihidropiridin adalah
vasodilator yang lebih kuat daripada non-dihidropiridin. Semua CCB
meningkatkan aliran darah arteri koroner dan mengurangi konduksi
atrium-ventrikel ke derajat yang bervariasi. 58 Mereka berguna pada
pasien hipertensi dengan penyakit jantung iskemik atau pasien dengan
hipertensi yang diinduksi siklosporin. 1 CCB dihidropiridin kerja lama
telah terbukti efektif dalam mengurangi stroke dan mortalitas
kardiovaskular secara keseluruhan saat digunakan untuk mengobati
hipertensi sistolik terisolasi pada lansia. 5,32,59
Beberapa tahun yang lalu, sebuah pertanyaan serius diajukan
tentang nefedipine kerja pendek yang meningkatkan mortalitas

13
kardiovaskular. 60 Laporan ini menyebabkan nefedipine kerja pendek
tidak lagi direkomendasikan untuk pengobatan hipertensi. Tak satu pun
dari CCB yang bertindak lama yang dituduh. Tidak ada data uji coba hasil
jangka panjang pada hipertensi tanpa komplikasi bahwa CCB kerja
panjang meningkatkan mortalitas kardiovaskular, meskipun uji coba
ALLHAT yang sedang berlangsung membahas masalah ini. 23,60
Efek samping sering terjadi dengan CCB, terutama bila
dibandingkan dengan ACE inhibitor dan AIIA. Ini termasuk kemerahan,
takikardia, sembelit pada pasien yang lebih tua, dan edema pergelangan
kaki, terutama pada wanita. 39,61 Biaya pengobatan dengan CCB bisa
sangat tinggi, dengan nama merek CCB menjadi yang paling mahal dari
semua kelas obat antihipertensi (Tabel II).

14
E. Pilihan Awal Utama untuk Hipertensi Tanpa Komplikasi
Karena vasodilator memerlukan dosis dua kali sehari, antagonis ß-
adrenergik bersamaan, dan, seperti simpatolitik, diuretik untuk kemanjuran
yang berkelanjutan, vasodilator adalah pilihan yang paling tidak menarik
untuk pasien hipertensi tanpa komplikasi. Kekhawatiran baru-baru ini
tentang manfaat jangka panjang dari α antagonis doxazosin dalam
mencegah mortalitas kardiovaskular membuat dokter memilih di antara
diuretik, inhibitor ACE, AIIA, BB, atau CCB. Efek samping yang lebih
sering, kurangnya data hasil uji coba tentang pencegahan mortalitas
kardiovaskular pada hipertensi muda tanpa komplikasi, dan biaya
membuat CCB kurang menarik dibandingkan empat agen lainnya.
Frekuensi efek samping dari BB membuatnya kurang menarik menurut
pengalaman penulis, meskipun hasil uji coba mereka berhasil,
meninggalkan penghambat ACE, AIIA, dan diuretik. Tidak ada manfaat
yang terbukti dari penghambat ACE pada hipertensi tanpa komplikasi
dibandingkan AIIA atau diuretik. Juga, penghambat ACE menghasilkan
lebih banyak sisi efek daripada AIIA
Jika data hasil uji coba tersedia yang menunjukkan bahwa AIIA
mengurangi mortalitas kardiovaskular saat mereka mengontrol tekanan
darah, mereka akan menjadi salah satu obat pilihan untuk hipertensi tanpa
komplikasi. AIIA adalah obat antihipertensi langkah pertama yang
menarik karena kemanjurannya yang sebanding dengan kelas obat lain,
hampir tidak ada efek samping, dosis sekali sehari, kurangnya kelainan
laboratorium yang diinduksi, dan pemblokiran angiotensin II, yang
merupakan pusat patofisiologi hipertrofi ventrikel kiri, gagal jantung
kongestif, dan gagal ginjal. AIIA memegang janji bahwa kurangnya efek
samping dapat memberikan kepatuhan pasien jangka panjang yang lebih
baik. Namun, saat ini tidak ada data hasil uji coba yang menunjukkan
bahwa AIIA dapat mengurangi kematian akibat kardiovaskular di luar efek
antihipertensi utamanya. 44,45 Dengan demikian, diuretik tiazid saat ini
tetap menjadi pilihan langkah pertama yang paling menarik untuk pasien

15
 hipertensi tanpa komplikasi karena kemanjuran, dosis sekali sehari, dan
sejumlah besar data uji coba hasil.
F. MEMILIH OBAT KEDUA UNTUK HIPERTENSI TAK
TERLENGKAP
Dalam banyak kasus, satu obat antihipertensi tidak akan cukup
untuk mencapai tekanan darah tujuan, bahkan dengan pasien stadium I.
Hal ini akan menjadi lebih mungkin jika tujuan pengobatan untuk
hipertensi tanpa komplikasi diturunkan menjadi kurang dari 130/85 mm
Hg, seperti yang direkomendasikan oleh para peneliti dalam uji coba HOT.
6
Kombinasi tetap dari berbagai kelas agen antihipertensi merupakan
pendekatan yang efektif untuk manajemen hipertensi. Antihipertensi
kombinasi obat dapat memberikan penurunan tekanan darah yang sinergis,
seringkali dengan dosis yang dikurangi, dosis beberapa obat sekali jeda,
efek samping yang lebih sedikit, dan seringkali lebih murah dibandingkan
jika obat dibeli secara terpisah. 1 Enam kelas agen antihipertensi tersedia
dalam kombinasi (Tabel III). 1
Untuk penderita hipertensi stadium I, obat diuretik harus menjadi
salah satu kombinasi obat, karena terbukti khasiatnya dalam menurunkan
tekanan darah dan pencegahan kematian kardiovaskular. Kombinasi
penghambat AIIA atau ACE dengan diuretik menarik karena frekuensi
efek samping yang rendah dan efek sinergis pada penurunan tekanan
darah. Selain itu, data menunjukkan bahwa kombinasi dosis rendah dari ß
blocker / diuretic efektif dan dapat ditoleransi dengan baik.

16
17
 BAB II
TELAAH JURNAL

2.1 Review Jurnal

2.1.1 Penulisan
Penulisan jurnal sudah baik, tertera sumber jurnal yang berasal
dari JOURNAL OF CLINICAL HYPERTENSION, tahun terbit pada
2000, penulis jurnal, judul jurnal yang terdiri 9 kata dan terdapat
Nomor Seri Standar Internasional Jurnal.
a. Sumber Jurnal ։ JOURNAL OF CLINICAL HYPERTENSION
b. Tahun Terbit ։ 2000
c. Penulis Jurnal ։ Michael A. Moore, MD
d. Nomor Seri Standar Internasional Jurnal ։ 1524- 6175

2.1.2 Abstrak
Tidak terdapat abstrak

2.1.3 Pendahuluan
Pendahuluan pada penelitian ini disajikan dengan baik,
menyajikan gambaran umum mengenai topik dari jurnal.

2.1.4 Isi
Isi jurnal disajikan dengan baik dan mudah dimengerti.

2.1.5 Daftar Pustaka

Teknik dalam penulisan daftar pustaka ini adalah menggunakan
Vancouver style dengan jumlah sitasi sebanyak lima puluh tujuh sitasi.

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Komite Nasional Bersama untuk Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan

Pengobatan Tekanan Darah Tinggi. Laporan Keenam Komite Nasional
Bersama Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan Tekanan
Darah Tinggi. Arch Intern Med. 1997; 157: 2413–2446.
2. Kelompok Penelitian Koperasi SHEP. Pencegahan stroke dengan
pengobatan obat antihipertensi pada orang tua dengan hipertensi
sistolik terisolasi. JAMA. 1991; 265: 3255–3264. Dahlof B, Hansson,
L, Lindholm,
3. LH, dkk. Uji coba Swedia pada pasien tua dengan analisis hipertensi
(STOP-Hypertension) dilakukan hingga tahun 1992. Clin Exp Hy-
pertens. 1993; 15: 925–939.
4. Psaty BM, Smith, NL, Siscovick DS, dkk. Hasil kesehatan terkait
dengan terapi antihipertensi yang digunakan sebagai terapi lini
pertama. JAMA. 1997; 277: 739–745.
5. Wang, JG, Staessen, JA, Gong, L, dkk. Uji coba Cina tentang
hipertensi sistolik terisolasi. Arch Intern Med. 2000; 160: 211–220.
6. Moore MA, Epstein M, Agadoa L, dkk. Strategi terkini untuk
penatalaksanaan penyakit ginjal hipertensi. Arch Intern Med. 1999;
159 (1): 23–28.
7. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, dkk. Efek penurunan tekanan
darah intensif dan aspirin dosis rendah pada pasien dengan hipertensi:
Hasil utama dari uji coba acak Hypertension Optimal Treatment
(HOT). Lanset. 1998; 351: 1755–1762.
8. Hall WD, Ferrario CM, Moore MA, dkk. Morbiditas dan mortalitas
terkait hipertensi di Amerika Serikat bagian tenggara. Am J Med Sci.
1997; 313 (4): 195-209.
9. Vasan RS, Levy D. Peran hipertensi dalam patogenesis gagal jantung:
Gambaran mekanistik klinis. Arch Intern Med. 1996; 156 (16): 1789–
1796.
10. Steinberg EP. Dampak dari pedoman HEDIS baru: Pertimbangan
praktis. Am J Managed Care. 2000; 6 (suppl): S190 – S196.
11. Grimm RH Jr, Granditis GA, Pineas RJ, dkk. Efek jangka panjang
pada fungsi seksual dari lima obat antihipertensi dan perawatan nutrisi
higienis pria dan wanita hipertensi. Pengobatan Studi Hipertensi
Ringan (TOMHS). Hipertensi 1997; 29: 8–14.
12. Kelompok Studi Koperasi Administrasi Veteran tentang Agen
Antihipertensi. Efek pengobatan pada morbiditas pada hipertensi:
Hasil pada pasien dengan tekanan darah diastolik rata-rata 115 sampai
129 mm Hg. JAMA. 1967; 202: 1028–1034.
13. Kelompok Studi Koperasi Administrasi Veteran tentang Agen
Antihipertensi. Efek pengobatan pada morbiditas pada hipertensi:
Hasil pada pasien dengan tekanan darah diastolik rata-rata 90 sampai
114 mm Hg. JAMA. 1970: 213: 1143–1152.

19
14. Kelompok Kerja Sama Deteksi Hipertensi dan Program Tindak Lanjut.
Lima tahun temuan dari Deteksi Hipertensi dan Program Tindak
Lanjut. I: Penurunan angka kematian orang dengan tekanan darah
tinggi, termasuk hipertensi ringan. JAMA. 1979; 242: 2562–2567.
15. Helgeland, A. Pengobatan hipertensi ringan: Lima tahun percobaan
terkontrol. Studi Oslo. Am J Med. 1980; 69: 725–732. Kelompok
Penelitian
16. Percobaan Intervensi Faktor Risiko Ganda. Uji coba intervensi faktor
risiko ganda. Perubahan faktor risiko dan hasil kematian. JAMA. 1982;
248: 1465–1477.
17. Kaplan NM. Pengobatan hipertensi: Terapi obat. Dalam: Kaplan NM,
ed. Hipertensi Klinis. Edisi ke-7. Baltimore, MD: Williams & Wilkins,
1998: 199–202.
18. Spitalewitz S, Porush JG, Reiser IW. Minoksidil, nadalol, dan diuretik.
Terapi sekali sehari untuk hipertensi resisten. Arch Intern Med. 1986;
146: 882–886.
19. Moser M. Rekomendasi nasional untuk pengobatan farmakologis
hipertensi. Haruskah mereka direvisi? Arch Intern Med. 1999; 159:
1403–1406.
20. Perawatan Antihipertensi dan Penurun Lipid untuk Mencegah Heart
Attack Trial (ALLHAT). Kejadian kardiovaskular mayor pada pasien
hipertensi secara acak dengan doxazosin vs. chlorthalidone. JAMA.
2000; 283: 1967–1975. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, dkk.
Pengaruh
21. carvedilol pada morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan gagal
jantung kronis. Kelompok Studi Gagal Jantung Carvedilol AS. N Engl
J Med. 1996; 334: 1349–1355.
22. Kaplan NM. Pengobatan hipertensi: Terapi obat. Dalam: Kaplan NM,
ed. Hipertensi Klinis. Edisi ke-7. Baltimore, MD: Williams & Wilkins;
1998: 203–205.
23. Lund-Johansen P. Efek hemodinamik jangka pendek dan panjang
(enam tahun) dari labetalol pada hipertensi esensial. Am J Med. 1983;
75: 24–31.
24. Davis BR, Cutler JA, Gorda DJ, dkk. Dasar pemikiran dan desain
untuk Perawatan Antihipertensi dan Penurun Lipid untuk Mencegah
Heart Attack Trial (ALLHAT). Hipertensi. 1996; 9: 342–360.
25. Weir MR, Flack JM, Applegate WB. Tolerabilitas, keamanan, dan
kualitas hidup serta terapi hipertensi. Kasus untuk diuretik dosis
rendah. Am J Med. 1996; 101 (suppl 3A): 83S-92S.
26. Flack JM, Cushman WC. Bukti kemanjuran monoterapi diuretik dosis
rendah. Am J Med. 1996; 101: 53S – 60S. Moser M. Diuretik dan
faktor
27. risiko kardiovaskular. Eur Heart J. 1992; 13 (suppl G): 72–80.
Greenberg A. Komplikasi diuretik. Am J Med Sci. 2000; 319: 10–24.

20
28. Franse LV, Pahor M, DiBari M, dkk. Hipokalemia terkait dengan
penggunaan diuretik dan kejadian kardiovaskular pada hipertensi
sistemik pada program lansia. Hipertensi. 2000; 35: 1025–1030.
29. Wilhelmsen L, Berglund G, Elmfedt D, dkk. Beta-blocker versus
diuretik pada pria hipertensi: Hasil utama dari HAPPY Trial. J
Hipertensi 1987; 5: 561–572.
30. Kelompok Kerja Dewan Riset Medis untuk Hipertensi Ringan. Reaksi
yang merugikan terhadap bendrofluazide dan propranalol untuk
pengobatan hipertensi ringan. Lanset. 1981: 2: 539–543.
31. Hansson L, Lindholm L, Ekbom T, dkk. Uji coba acak obat
antihipertensi lama dan baru pada pasien usia lanjut: mortalitas dan
morbiditas kardiovaskular dalam studi Swedish Trial in Old Patients
with Hypertension-2. Lanset. 1999; 354: 1751–1756.
32. Frishman WH, Furberg CD, Friedewald WT. Blokade adrenegergik
beta untuk pasien yang selamat dari infark miokard akut. N Engl J
Med. 1984; 310: 830–837.
33. Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Apakah beta blocker
berkhasiat sebagai terapi lini pertama untuk hipertensi di usia lanjut?
JAMA. 1998; 279: 1903–1907.
34. Wikstrand J, Warnold I, Olsson G, dkk. Pencegahan primer dengan
Metroprolol pada pasien hipertensi. Kematian dari studi MAPHY.
JAMA 1988; 259: 1976–1982. Wikstrand J, Warnold I, Tuomilehto J,
dkk. Metropolol
35. versus diuretik tiazid pada hipertensi. Hasil morbiditas dari studi
MAPHY. Hipertensi. 1991; 17: 579–588. Eichhorn E. Fungsi
pemulihan gagal jantung: Efek beta blocker. Am J Med 1998; 104 (2):
163–169.
36. Laragh JH. Terapi sistem anti renin. Cakrawala baru untuk memahami
dan mengobati hipertensi. Am Heart J 1981; 101: 364–368.
37. Kaplan NM. Pengobatan hipertensi: Terapi obat. Dalam: Kaplan NM,
ed. Hipertensi Klinis. Edisi ke-7. Baltimore, MD: Williams & Wilkins;
1998: 205–213.
38. Moore MA, Edelman JM, Gazdick LP, dkk, untuk LETS Investigators.
Pilihan pengobatan antihipertensi awal dapat memengaruhi sejauh
mana pasien tetap menggunakan terapi: Sebuah studi berbasis
komunitas dari resimen berbasis losartan vs. perawatan biasa. Tekanan
Darah Tinggi Cardiovasc Sblm. 1998; 7: 156–167. Gainer JV, Morrow
JD, Loveland A, dkk. Efek
39. blokade reseptor bradikinin pada respons terhadap inhibitor enzim
pengubah angiotensin pada subjek normotensi dan hipertensi. N Engl J
Med. 1998; 339: 1285–1292. Urata H, Nishimura H, sistem
pembentukan angiotensin II yang bergantung pada Ganten D.
Chymase pada manusia. Am J Hypertens. 1996; 9: 277–284.
40. Juillerat L, Nussberger J, Menard J, dkk. Penentu generasi angiotensin
II selama konversi penghambatan enzim. Hipertensi. 1990; 16: 564–
572.

21
41. Biollaz J, Brunner HR, Gavras I, dkk. Terapi antihipertensi dengan
MK 421: Hubungan Angiotensin II-renin untuk mengevaluasi
kemanjuran blokade enzim konversi. J Car- diovasc Pharmacol. 1982;
4 (6): 966–972.
42. Perbatasan WA, Noble NA. Bukti bahwa TGF-B harus menjadi target
terapeutik pada nefropati diabetik. Ginjal Int. 1998; 54: 1390–1391.
43. Hornig B, Arakawa N, Drexler H. Pengaruh penghambatan ACE pada
disfungsi endotel pada pasien dengan gagal jantung kronis. Eur Heart
J. 1998; 19 (suppl G): G48 – G53. Phelps KR, Lieberman RL, Oh MS,
dkk.
44. Patofisiologi sindrom hiporeninemik hipoaldosteronisme.
Metabolisme. 1980; 29: 186–199.
45. Kaplan NM. Pengobatan hipertensi: Terapi obat. Dalam: Kaplan NM,
ed. Hipertensi Klinis. Edisi ke-7. Baltimore, MD: Williams & Wilkins;
1998: 226.
46. Jackson EK, Garrison JC. Renin dan angiotensin. Dalam: Hardman JG,
Limbird LE, eds. Goodman & Gilman Dasar Farmakologis Terapi.
Edisi ke-9. New York, NY: McGraw-Hill; 1996: 733–758.
47. Krichbaum D, Abramowitz B. Fokus pada losartan. Hosp Formul.
1994; 29: 683–696. MacKay JH, Arcuri KE, Goldberg AI, dkk.
Losartan dan hydrochlorothiazide dosis rendah pada pasien dengan
hipertensi esensial. Arch Intern Med. 1996; 156: 278–285.
48. Kochar M, Zablocki CJ, Guthrie R, dkk. Irbesartan dalam kombinasi
dengan hydrochlorothiazide pada hipertensi ringan sampai sedang. Am
J Hypertens. 1997; 10: 106A.
49. Dahlöf B, Devereux RB, Julius S, dkk, untuk Kelompok Studi LIFE.
Karakteristik 9194 pasien dengan hipertrofi ventrikel kiri. Studi
KEHIDUPAN. Hipertensi. 1998; 32 (6): 989–997.
50. Elliott HL, Meredith PA. Implikasi klinis dari palung: rasio puncak.
Pemantauan Tekanan Darah. 1996; 1 (suppl 1): S47 – S51.
51. Williams, B. Khasiat antagonis angiotensin II: analisis perbandingan. J
Hipertensi Manusia 1999; 13 (supp 3): S32. Soffer BA, Wright JT Jr,
52. Pratt JH, dkk. Efek losartan pada latar belakang hidroklorotiazid pada
pasien hipertensi. Hipertensi. 1995; 26 (1): 112–117
53. Black H, Graff A, Glazer R, dkk. Mengurangi hipokalemia akibat
diuretik dengan valsartan dalam kombinasi dengan HCTZ (abstrak).
Am J Hypertens. 1999: 12 (4): 127A. Robertson D. Obat yang
digunakan
54. untuk pengobatan iskemia miokard. Dalam: Hardman JG, Limbird LE,
eds. Goodman & Gilman Dasar Farmakologis Terapi. Edisi ke-9.
NewYork, NY: McGraw-Hill; 1996: 767–774.
55. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, dkk. Perbandingan acak double-blind
dari plasebo dan pengobatan aktif untuk pasien yang lebih tua dengan
hipertensi sistolik terisolasi. Lanset. 1997; 350: 757–764.

22
56. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nefedipine: Peningkatan kematian
terkait dosis pada pasien dengan penyakit jantung koroner. Sirkulasi.
1995; 92: 1326–1331.
57. Frishman WH, Ram VS, McMahon G, dkk. Perbandingan monoterapi
amlodipine dan benazepril dengan amlodipine plus benazepril pada
pasien dengan hipertensi sistemik: Sebuah studi kelompok paralel
acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo. Clin Pharmacol. 1995; 35:
1060–1066.

23