Sumedang, _________________
Mengetahui Penyuluh Fungsional
Kepala Kel./Desa ____________________ Kecamatan Sumedang Utara
Sumedang, _________________
Mengetahui Penyuluh Agama Islam (PAI) non PNS
Kepala Kel./Desa ____________________ Kecamatan Sumedang Utara
(_________________________________) (________________________________)