LAPORAN MANAJEMEN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN STROKE NON

HEMORAGIK (SNH) DI RUANG RAJAWALI 3A RSUP Dr. KARIADI
KOTA SEMARANG

DISUSUN OLEH :

DENI PURNASARI

(G3A020093)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2021
 MANAJEMEN PENGELOLAAN KLIEN PADA Ny. S DENGAN
DIAGNOSA STROKE NON HEMORAGIK (SNH) DI RUANG RAJAWALI
3A RSUP Dr. KARIADI KOTA SEMARANG

Rajawali 3A merupakan ruang Neurologi perempuan, diruangan

tersebut jumlah perawat ada 3 TIM yaitu Tim A terdiri dari 2 PPJ, Tim B
terdiri dari 2 PPJ, dan Tim C terdiri dari 1 PPJ dimana setiap tim
memegang 12 pasien. Manajemen asuhan keperawatan ruang Rajawali 3A
menggunakan metode modular yaitu 2/3 perawat bertanggung jawab atas
sekelompok kecil pasien sejak masuk dalam perawatan hingga pulang,
bahkan sampai dengan waktu follow up care (perawatan lanjutan). Adapun
Struktur organisasi yang ada di Rajawali 3A:

1 Karu & 4PPJ 1 Karu & 4PPJ 1 Karu & 4PPJ

1 Karu & 4PPJ

TU PP

PUK
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Usia : 79 Tahun
Tanggal Lahir : 25 Oktober 1941
No RM : 495421
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Tegowanu, Semarang
Diagnosa Medis : SNH
Kelas Ruangan : kelas III
2. Identitas Keluarga
Nama : Tn. R
Umur : 55 tahun
Pekerjaan : Buruh
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Tegowanu, Semarang
Hubungan dengan klien : Suami
B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
Ny. S datang ke RSUP Dr. Kariadi Kota Semarang melalui ruang IGD.
Klien diantar oleh keluarganya, setibanya di rumah sakit dilakukan assesment
awal dengan menanyakan keluhan klien, klien mengatakan tangan kanan
terasa berat, kesemutan, kepala terasa pusing sejak kemarin pagi, mual dan
tidak muntah. Saat dilakukan pengkajian kesadaran klien composmentis
dengan skore GCS 15 (E4M6V5). Klien ditempatkan di ruang Rajawali 3A
dan diantar menggunakan brangkar pada pukul 12.00 WIB.
Saat dilakukan pengkajian diruangan pukul 12.10 WIB klien
mengatakan tangan kanan terasa berat, kesemutan, kepala pusing, perut terasa
mual tapi tidak muntah, keluhan dirasakan sejak kemarin pagi, akhirnya
keluarga membawa Ny. S ke RSUP Dr. Kariadi Kota Semarang. Keluarga
klien mengatakan Ny. S sebelumnya pernah dirawat di RS karena tekanan
darah tinggi. Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan DM sudah
10 tahun dan jarang dikontrol ke pelayanan kesehatan. Selama klien di rumah
klien nafsu makan baik namun hanya ada keluhan mual saja. Setelah
dilakukan observasi dan pengkajian mengenai keluhan klien, didapatkan data
keadaan umum klien lemah, tangan kanan terasa berat, kesemutan, kepala
pusing serta mual namun tidak muntah. Kemudian dilakukan pemeriksaan
fisik salah satunya yaitu pengukuran tanda-tanda vital pada Ny. S didapatkan
hasil TD : 140/70 mmHg, N : 75 x/mnt, RR : 20 x/mnt, S : 37,5 0 C, BB : 54
kg, TB : 155 cm. Pemeriksaan fisik selanjutnya yaitu akral hangat, terjadi
hemiperase dextra dengan hasil pemeriksaan kekuatan otot untuk tangan
kanan 0, untuk ekstremitas lain 5. Rencana tindakan yang dilakukan cek
darah lengkap, klien mendapat therapi infus RL 20 tpm.
Injeksi :
 Omeprazole 40 mg/12 j (10.30)
 Mecobalamin 500 mg/24j (10.30)
 Citicoline 500 mg/ 12 j (10.30)
P.O :
 Amlodipin 10 mg/24 j ( 10.30)
 Aspilet 80 mg/24 jam (10.30)
Hasil pemeriksaan darah rutin :
 GDS : 170 mg/dL
 Hemoglobin : 12.9 g/dL
 Hematokrit : 38.7 %
 Jumlah trombosit : 328 /uL
 Ureum : 25.7 mg/dL
 Jumlah leukosit : 7.6 /uL
Hasil pemeriksaan MSCT scan kepala tanpa kontras
Kesan :
Infark di frontal sinistra, angina atrophy, tak tampak TIK meningkat saat
 ini.
Dilakukan identifikasi klien dengan menggunakan The Morse Fall
Scale (MFS) untuk mengukur resiko jatuh pada klien. Skore penilaian yang
didapatkan adalah 35 klien termasuk dalam kategori klien dengan resiko jatuh
sedang. Skining kebutuhan ADL pada Ny. S dilakukan dengan indeks barthel
dan didapatkan skore 15 yang berarti bahwa dalam memenuhi kebutuhan
ADLnya klien masuk dalam kategori - ketergantungan ringan.
Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman, suhu
maupun obat-obatan. Pengkajian status cairan didapatkan klien minum
sebanyak 1000 cc/ hari dan makan 3 kali/ hari sebanyak 1 porsi makan
makanan nasi sayur tempe tahu buahnya pisag pada saat sebelum di RS. Pada
saat di RS klien minum sebanyak 1000 cc/hari, makan ½ porsi saja.
Pengkajian eliminasi didapatkan klien BAK 4x/hari dengan menggunakan
pispot dan belum BAB selama 2 hari.
Berdasarkan hasil pengkajian diatas diagnosa keperawatan yang
pertama muncul pada kasus ini adalah resiko penurunan perfusi serebral b.d
pendarahan intraserebral. Data subjektif pada diagnosa ini adalah klien tangan
kanan terasa berat sejak 2 hari yang lalu, kesemutan. Data objektif yang
mendukung diagnosa ini adalah klien tampak lemah, terjadi hemiperase
dextra, kekuatan otot tangan kanan 0, hasil MSCT scan kepala polos : infark
di frontal sinistra, aging atrophy, dan tak tampak peningkatan TIK saat ini.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan
menunjukkan tidak terjadi penurunan perfusi serebral dengan kriteria hasil :
TIK tidak meningkat, vital sign dalam batas normal. Intervensi yang
dilakukan adalah monitor TTV, pantau adanya peningkatan TIK, posisikan
kepala lebih tinggi 30-450. diagnosa ini belum teratasi pada hari ke 2 dan
implementasi asuhan keperawatan dilanjutkan selama 3 hari. Pada hari ke 3
diagnosa ini dapat teratasi yang ditandai dengan tidak ada peningkatan TIK,
tanda-tanda vital dalam batas normal, TD : 120/90mmHg, N : 89 x/menit, RR
: 20x/menit, S : 37,00C.
Diagnosa keperawatan yang muncul ke dua pada Ny. S adalah
 intoleransi aktivitas b.d kelemahan otot ekstermitas kanan. Data subjektif
pada diagnosa ini adalah klien mengatakan tangan kanan terasa berat dan
kesemutan sejak 2 hari yang lalu, pusing dan badan lemas. Data objektif yang
mendukung diagnosa ini adalah terjadi hemiperase dextra pada klien, dari
pengkajian kekuatan otot terjadi kelemahan otot pada ekstremitas bagian
kanan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah
intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan kriteria hasil : mampu melakukan
aktivitas sehari-hari (ADLs), tanda-tanda vital dalam batas normal, mampu
berpindah dengan atau tanpa bantuan alat. Intervensi yang dilakukan adalah
tentukan penyebab keletihan, pantau vital sign saat beraktvitas dan tidak
beraktivitas, bantu klien mengidentifikasi pilihan aktivitas. Diagnosa ini dapat
teratasi pada hari ke 3 yang ditandai dengan klien dapat berpindah dengan
alat bantu kursi roda, klien dapat melakukan ADLs dengan bantuan keluarga.

C. PENGELOLAAN KLIEN BARU

1. Proses Penerimaan Klien Baru
Klien datang dari IGD ditempatkan di ruang Rajawali 3A kelas 3
perempuan dengan nomor bed 5.5 diantar oleh portir IGD dan
keluarganya menggunakan brangkar pada jam 07.00 WIB, terpasang
infus RL 20 tpm. Di ruang Rajawali 3A klien telah diterima oleh perawat
penanggung jawab. Ketika datang terlihat keadaan umum klien sedang
dengan kesadaran composmentis dengan skore GCS 15 (E4M6V5), klien
tampak lemah. Klien telah dilakukan pemasangan infus RL 20 tpm pada
tangan kiri.
Petugas IGD kemudian mengantarkan klien ke ruang perawatan
dan memberikan dokumentasi rekam medis kepada perawat penanggung
jawab. Sistem penerimaan klien disertai dengan menyertakan lembar
formulir pindah antar ruang dimana dalam formulir tersebut terdapat
poin-poin seperti ruang rawat asal, disini klien berasal dari IGD, ruang
rawat tujuan yaitu ruang Rajawali 3A kelas 3 perempuan nomor bed 5.5
Proses penyerahan atau transfer klien telah dilakukan secara detail
dan terperinci. komunikasi yang digunakan ketika transfer klien yaitu
menggunakan SBAR (Situation, Backgroud, Assesment,
Recommendation). Dimana situasion berisi identifikasi data klien dengan
jelas termasuk keluarga klien dan nomor telpon yang dapat dihubungi
untuk mencari informasi sehubungan dengan keadaan klien. Background
berisi tentang riwayat kesehatan klien, tes, atau perawatan yang telah
dilakukan, atau perubahan kondisi klien dari kondisi sebelumnya.
Assessment menjelaskan kentang kondisi klien saat ini. Recommendation
mendiskusikan rencana perawatan selanjutnya. Keluarga dimintai tanda
tangan di lembar edukasi.
S : klien datang dari IGD dengan keluhan tangan kanan terasa berat dan
kesemutan sejak 2 hari yang lalu, badan lemas, mual tidak muntah.
B : klien masuk dengan diagnosa SNH
A : KU lemah, intoleransi aktivitas dan resiko penurunan perfusi serebral
R:
- Monitor KU dan vital sign
- Monitor peningkatan TIK
- Bantu ADL klien
2. Proses Orientasi Ruangan pada Klien
PPJA telah memberikan orientasi kepada Ny. S dan keluarga
mengenai ruang perawatan di ruang Rajawali 3A. Perawat menunjukan
pada keluarga tata letak ruang rawat, letak kamar mandi, menjelaskan
tentang pentingnya untuk melakukan cuci tangan serta lokasi sarana cuci
tangan yang tersedia, menunjukan ruangan perawat jika memiliki
keperluan untuk menemui perawat serta bagaimana cara untuk
menghubungi jika perawat tidak ada di nurse station, menjelaskan
mengenai keterangan gelang identitas, jam besuk, pelayanan gizi,
farmasi, serta kapan waktu untuk berkonsultasi dengan dokter. Keluarga
juga telah dijelaskan mengenai penggunaan bed yang dapat diatur sesuai
dengan kebutuhan pentingnya, pemasangan pengaman tempat tidur agar
mengurangi terjadinya risiko jatuh, kemudian keluarga diminta untuk
menandatangi lembar bukti bahwa sudah mendapatkan orientasi dari
perawat. PPJA juga telah menjelaskan mengenai hak dan kewajiban klien
atau keluarga, cuci tangan yang benar, dijelaskan juga penggunaan
hanscrub dengan panduan instruksi cuci tangan yaitu 5 moment cuci
tangan dengan 6 langkah, serta penggunaan APD masker dan sarung
tangan.
Perawat mengorientasikan ruangan sesuai dengan SOP yang ada
diruangan (lembar check list) sebagai berikut :
PELAKSANAAN
NO JENIS ORIENTASI
YA TIDAK
1. Perawat mengucapakna salam dan memperkenalkan 
diri
2. Perawat mengantar klien / keluarga klien kekamar 

3. Perawat menginformasikan kepada klien dan 

keluarga tentang :
b. Nama ruangan, kelas, dan nomor kamar tempat
klien dirawat
c. Kapasitas ruangan
d. Fasilitas yang ada, fungsi dan cara penggunaan :
seperti saklar dan lampu ruangan, cara
menyalakan dan mematikan AC, TV, tiang
infus mobile, meja, kursi, almari, tempat
 sampah, arah mata angin dll
e. Alat bantu komunikasi ( bel, aipon dan cara
penggunaanya)
f. Lokasi atau tempat stase perawat/petugas (nurse
station)

4. Perawat menjelaskan kepada klien / cara 

meninggikan dan menurunkan tempat tidur klien,
cara memasang pengaman tempat tidur klien, dan
cara mengunci roda tempat tidur
5. Perawat menjelaskan kepada klien/keluarga tentang 
lokasi kamar mandi dan fasilitas yang ada
didalamnya, fungsi pot urenal, pispot dan pegangan
dikamar mandi
6. Perawat memberikan informasi mengenai dokter 
yang merawatdan perawat yang bertanggung jawab
terhadap pelayanan saat itu
7. Perawat menjelaskan kepada klien maksut, tujuan 
dan funsi pemasangan gelang klien, klien akan selalu
diidentifikasi dengan menyebut nama dan tanggal
lahir (pada saat melakukan tindakanpengambilan
sampel darah, transfusi darah, melakukan tindakan
invasi, pemberian obat
8. Perawat menjelaskan kepada klien dan keluarga klien 
bagaiman cara :
a. Memperoleh informasi/edukasi mengenai
kondisi klien
b. Penjujukan kewenangan penerimaan informasi
(pelepasan informasi)
c. Memperoleh pelayanan rohani, apabila
membutuhkan
d. Melaporkan kejadian / perubahan kondisi klien
e. Menyampaikan keluhan berkaitan dengan
pelayanan/sarana yang kurang memuaskan
f. Tata tertip kunjungan klien (jam besuk)

9. Perawat menjelaskan kepada klien / keluarga tentang 

layanan informasi dan pengadian di custemer service
10. Perawat menjelaskan kepada klien mengenai jalur 
evakuasi jika terjadi bencana di rumah sakit
11. Perawat menjelaskan kepada keluarga klien 
mengenai cara cuci tangan memalalui 6 langkah
12. Mengucapkan salam dan berpamitan kepada klien / 
keluarga

Hak dan kewajiban klien:

A. Hak Klien
a. Hak klien adalah hak-hak pribadi yang dimiliki manusia sebagai klien.
b. Memperoleh informasi mengenai tata terbit dan peraturan yang berlaku
di rumah sakit
c. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban klien.
d. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi
e. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional
f. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga klien terhindar
dari kerugian fisik dan materi
g. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
h. Memilih dokter dan kelas perawatan sesua dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di rumah sakit
i. Meminta konsultasi tentang penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya
j. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tjuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesegatan terhadap penyakit yang dideritanya
l. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
m. Menjalankan ibadah sesuai agam atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu klien lainnya
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di rumah saki
o. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakukan rumah sakit
terhadap dirinya
p. Menolak pelayanan bimbungan rogami yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya
q. Menggugat atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga
 memberikan pelayanan yang tidak sesuai standar baik secara perdata
maupun pidana.
r. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
B. Kewajiban Klien
a. Menaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di rumah sakit
b. Mematuhi segala intervensi dokter dan perawat dalam pengobtannya
c. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang
penyakit yang dideritanya kepada dokter yang merawat
d. Melunasi aray meberikan imbalan jasa atas pelayanan rumah sakit
atau dokter
e. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati atau perjanjian yang telah
dibuatnya.
3. Tingkat ketergantungan klien
Tabel ketergantungan klien (Barthel Index)
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan,Minum  0 : Tidak Mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi  0 : Tergantung Orang Lain
1 : Mandiri

Perawatan Diri (grooming)  0 : Tergantung Orang Lain

1 : Mandiri

Berpakaian (dressing)  0 : Tidak Mampu

1 : Dibantu
2 : Mandiri
BAB (bladder)  0 : Inkontinensia (tidak
teratur/perlu enma)
1 : kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
 2 : Kontinensia (teratur)
BAK (Bowel)  0 : Inkontinensia (pakai
kateter/terkontrol)
1 : kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
Transfer  0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan
orang
2 : Butuh Bantuan Kecil
3 : Mandiri
Mobilitas  0 : Imobile
1 : Menggunakan Kursi
Roda
2 : Berjalan dengan
bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Penggunaan Toilet  0 : Tergantung bantuan
orang lain
1 : Membutuhkan bantuan
tapi beberapa hal
dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik Turun Tangga  0 : Tidak mampu
1 : Membutuhkan Bantuan
2 : Mandiri
Total Score 0 5 10 0 15 (ketergantungan
ringan)

Interpretasi hasil Barthel Index :

20 : Mandiri
12 -19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan lemah
 5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total
Berdasarkan hasil pengkajian barthel index Ny. S dari hari
pertama sampai ketiga didapatkan hasil 15 yang termasuk dalam
ketegori ketergantunan ringan. Untuk pasien rawat inap, menurut
Douglass standar waktu pelayanan pasien rawat inap dengan kebutuhan
perawatan intermediate memerlukan waktu : 3-4 jam/24 jam. Sehingga
jumlah kebutuhan tenaga perawat yang dibutuhkan klien per-shiftnya
adalah :
jml . jam perawatan 3
= = 0,42 = 1 perawat
jam kerja/shift 7

Dari perhitungan diatas maka disimoulkan bahwa 1 perawata dalam

setiap shift bisa mengelola 4 pasien dengan tingkat ketergantungan
ringan.

4. Prinsip Klien Safety

Menurat IPSG (International Patient Safety Goals) terdapat 6
sasaran keselamatan klien, yaitu identifikasi klien, komunikasi efektif,
penggunaan obat, ketepatan operasi, resiko infeksi dan resiko jatuh.
Perawatan yang didapatkan oleh klien sudah melakukan 6 prinsip patient
safety,
a. Identifikasi klien
Identifikasi klien dilakukan pertama kali oleh perawat di IGD.
Ny. S telah terpasang gelang pengenal berwarna merah muda yang
berisi identitas utama klien yaitu Nama Ny. S, No. Rekam Medis :
495421 dan tanggal lahir : 25 Oktober 1941. Setiap kali sebelum
pemberian tindakan pelayanan seperti : pemberian obat (oral/IV),
pengambilan specimen darah/pemeriksaan laborat, pemberian
produk darah dan sebelum melakukan tindakan perawat selalu
mengidentifikasi identitas klien dengan tindakan yang diperoleh.
b. Komunikasi efektif
Pada klien Ny. S telah dilakukan komunikasi SBAR dengan
baik pada saat operan shift, transfer klien, dan komunikasi dengan
dokter.
c. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
Penggunaan obat yang dilakukan oleh perawat sudah
menggunakan prinsip 7 benar yaitu benar klien, benar obat, benar
cara pemberian, benar dosis, benar waktu, benar dokumentasi. Akan
tetapi ada beberapa obat yang harus diwaspadai. Obat-obatan yang
perlu diwaspadai adalah obat-obatan yang termasuk sejumlah besar
kesalahan dan/atau kejadian sentinel; obat-obatan yang bila terjadi
sesuatu yang tak diinginkan risikonya lebih tinggi, begitu pula obat-
obatan yang mirip bentuk/bunyi dan namanya. Selama di rawat di
rumah sakit, Ny. S mendapatkan onat-obatan yang diantaranya
adalah Omeprazole 40 mg/12 j, Mecobalamin 500 mg/24j, Citicoline
500 mg/ 12 j, Amlodipin 10 mg/24 j, dan Aspilet 80 mg/24 jam.
Pada Ny. S tidak mendapatkan obat yang tergolong dalam Look
Alike Sound Alike (LASA/NORUM) dan High Alert Medication
(HAM/ onat-obat yang harus diwaspadai).
d. Safety surgery
Ketepatan operasi seperti benar dalam marking ketika klien akan
dilakukan pembedahan sehingga tidak ada kesalahan dalam prosedur
operasi. Adapun proses penting sebagai protocol sebelum melakukan
pembedahann yaitu menandai lokasi pembedahan, verifikasi sebelum
operasi, dan sesaat sebelum memulai prosedur. Ny. S sampai saat ini
saat ini tidak dilakukan tindakan pembedahan.
e. Pencegahan infeksi
Pencegahan infeksi pada RSUP Dr. Kariadi Kota Semarang
dengan menerapkan 5 moment dan 6 langkah cuci tangan.
Pencegahan infeksi pada klien dengan menggunakan cuci tangan,
mengingat 5 moment yaitu sebelum kontak dengan klien, sebelum
 tindakan aseptik, sesudah kontak dengan cairan tubuh klien, sesudah
kontak dengan klien, sesudah kontak dengan lingkungan klien. Cuci
tangan tidak hanya diterapkan pada petugas kesehatan akan tetapi
pada klien dan juga keluarga klien. Di RSUP Dr. Kariadi Kota
Semarang mengggunakan 2 cara cuci tangan yakni dengan cara
menggunakan handwash dan handrub. Petugas kesehatan memakai
APD ketika melakukan tindakan pearawatan kepada klien sebagai
sarana untuk mencegah infeksi. Selain itu RSUP Dr. Kariadi Kota
Semarang juga menerapkan pemilahan sampah medis dan non
medis. Sampah medis atau infeksius dibuang pada kantong sampah
khusus berwarna kuning dan sampah non medis dibuang pada
kantong sampah berwarna hitam. Sedangkan sampah spuit dan
ampul dibuang pada safety box.
f. Pencegahan klien jatuh
Resiko jatuh di ruangan dicegah dengan memperhatikan tempat
tidur klien seperti menegakkan pembatas tempat tidur, selain itu juga
terlihat dari penggunaan gelang tangan yang digunakan oleh klien.
memonitor lingkungan sekitar kamar mandi untuk selalu dibersihkan
oleh petugas cleaning service agar tidak menyebabkan risiko jatuh
atau terpeleset.
Pencegahan klien jatuh klien jatuh dilakukan dengan
mengidentifikasi klien dengan menggunakan The Morse Fall Scale
(MFS) untuk mengukur resiko jatuh pada klien, berikut ini penilaian
resiko jatuh pada Ny. S dengan skor dibawah ini
 Tanggal
PenilaianResikoJatuh Score
20/11/17
Jam 14:30

Riwayat Jatuh : Jatuh satu kali atau lebih dalam 25 0

Kecelakaan kurun waktu 6 bulan terakhir
Kerja atau
Rekreasional
SKOR RESIKO JATUH

Diagnosis sekunder 15 0

Benda disekitar, kursi, dinding, dll 30 0

Alat Bantu
Kruk, tongkat, tripod, dll 15 0

Therapi intra vena kontinyu / Heparin / Pengencer Darah 20 20

Gangguan/ Bedrest/ KursiRoda 20 0

Gaya berjalan Lemah 10 0

Normal 0 0

Agitasi/ konfusi 15 0
Status Mental
Dimensia 15 0

SKOR TOTAL 165 10

Lingkari golongan skor resiko jatuh setelah penilaian RT/R/SRR

Lingkari bila klien Bed Rest Total
Bed rest total bergantung pada perawat sepenuhnya
(Resiko Tinggi/ RT + Bed rest total = ResikoRendah/ RR) Bed rest total
Dokter memintauntuk pencegahan resikojatuh + nilai skor berapapun = RT

RT

Tingkat resiko :
Resiko Tinggi (RT) : 45 atau lebih
Resiko Sedang (RS) : 25 sampai 44
Resiko Ringan (RR) : 0 sampai 24
Berdasakan hasil pengkajian resiko jatuh pada NY. S didapatkan
hasil skor 20 (resiko rendah) , tetapi apabila diperlukan intervensi
pencegahan resiko jatuh pada Ny. S yaitu :

a. Sarankan untuk minta bantuan.

b. Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan klien (bila
tersedia).
c. Tempatkan benda-benda milik klien di dekat klien.
d. Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah atau terkunci.
e. Pastikan celana panjang atau sarung klien di atas mata kaki.
f. Bantu klien saat transfer/ambulasi.
5. Kebutuhan Waktu Keperawatan Pasien
Tindakan Jenis tindakan keperawatan
Hari/
keperawatan yang Tidak
tanggal Langsung Kolaborasi
dilaksanakan langsung
Melakukan operan
15 menit
jaga
Melakukan
5 menit
pemeriksaan TTV

Mengganti infus 3 menit

20-01-
2020 Mendiskusikan
aktivitas ADL yang 5 menit
bisa klien lakukan
Injeksi perhari 5 menit
Menulis laporan
10 menit
kondisi klien
Melakukan operan
10 menit
jaga
TOTAL 53 menit
Melakukan operan
10 menit
jaga
Menanyakan
5 menit
keluhan
Melakukan
5 menit
pemeriksaan TTV
Menganjurkan klien
untuk mengurangi 3 menit
aktivitas

21-01- Mengajarkan ROM 5 menit

2020

Injeksi perhari 5 menit

Memberikan obat
3 menit
peroral
Menulis laporan
10 menit
kondisi klien
Melakukan operan
10 menit
jaga
TOTAL 56 menit
22-01- Melakukan operan 10 menit
 jaga
Menanyakan
5 menit
keluhan
Melakukan
5 menit
pemeriksaan TTV
2020 Injeksi perhari 5 menit
Mengganti infus 5 menit
Menulis laporan
10 menit
kondisi klien
Melakukan operan
15 menit
jaga
TOTAL 55 menit

Rekap waktu tindakan keperawatan yang dilakukan :

Waktu tindakan keperawatan yang
Hari perawatan Jadwal sift
dilaksanakan
1 Pagi 53 menit
2 Siang 56 menit
3 Malam 55 menit

Dari rekap tindakan keperawatan selama 3 hari perawatan klien

yaitu shift pagi, siang dan shift malam masing-masing memiliki waktu
rata-rata 50 menit waktu yang dibutuhkan klien untuk mendapatkan
perawatan.

6. Kebutuhan SDM
Jumlah Klasifikasi pasien
Pasien
Parsial
Pagi Sore Malam
1 0,27 0,15 0,10
Kebutuhan tenaga perawat yang diperlukan untuk memberikan
asuhan keperawatan pada klien adalah 1 perawat untuk setiap shiftnya.
 7. Kebututan Logistik pada Pasien
Jumlah pembiayaan:
Total Harga
No. Tindakan Logistik Total Biaya
penggunaan Satuan
1. konsultasi 2 7.500 15.000
ahli gizi
2. CT scan 1 565.500 565.500
kepala
3. Biaya cucian 1 8.500 8.500
linen
4. Akomodasi 1 55.000 55.000
rawat inap
5. Pemcampura 1 20.000 20.000
n obat suntik
6. Asuhan 1 35.000 35.000
keperawatan
7. Visite dokter 3 35.000 105.000
spesialis
rawat inap
8. Alkes Spuit 5cc stera 4 1108,8 4435,2
Spuit 3 cc stera 6 780 4680
Spuit 10 cc stera 2 1557,6 3115,2
Alkohol swab 10 120 1200
Citicolin 250 inj 8 4.080 32.640
Omeprazol inj 2 2.471 4.942
Mecobalamin inj 500 mg 2 7.286 14.572
Amlodipin 10 mg 2 111 222
Aqua P.I 25 ml 2 3.432 6.864
Ringer laktat 500 ml 6 9.155 54.930
Film Dry start DT 2B 1 56.100 56.100
Lancet V medick 2 780 1.560
Omeprazol 20 mg (tablet) 2 328 656
Miniaspi 80 mg 1 301 301
Glimepirid 2 mg 1 248 248
3. Laboratorium Pemeriksaan labolatorium 3 16.000
Dan (GDS)
Pemeriksaan Reager GDS (CITO) 3 9.600 28.800
Diagnostik a. Hematologi paket 1 48.000 48.000
4. Ruang a. Tempat Tidur 3 55.000 165.000
Perawatan : b. Ac
Kelas 3 c. Meja
d. Kasur
e. Sprei
f. Bantal
 g. Sarung Bantal
h. Selimut
i. Tiang Infus
j. Hanscrub
k. Tempat Sampah
l. Lemari
m. Penerangan
lampu+listrik
n. Air
o. Kamar Mandi/WC
p. Gayung
q. Pispot
Tindakan Tingkat ketergantungan 3 40.000 120.000
6. medis dan pasien
Keperawatan
Total Biaya Rp 1.423.195

Total pembiayaan klien selama 3 hari di rawat di ruang Nakula 2

adalah Rp 1.423.195.
8. Kebutuhan Edukasi pasien dan keluarga
Masalah keperawatan pasien
Perawat memberikan edukasi kepada Ny. S dan keluarga mengenai
pencegahan penyebaran infeksi yaitu cuci tangan 6 langkah
menggunakan handscrub dan handwash yang tersedia di dekat wastafel,
mengedukasi cara mengatasi nyeri dengan teknik relaksasi nafas dalam
ketika nyeri timbul.

9. Discharge Planning
a. Pengkajian
Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data
tentang klien. Ketika melakukan pengkajian kepada klien, keluarga
juga ikut dilibatkan sebab keluarga merupakan bagian dari unit
perawatan agar transisi dari ruang Nakula 2 ke rumah dapat efektif.
Beberapa elemen dari pengkajian  discharge planning diantaranya
adalah :
1) Data Kesehatan
Diagnosa klien stroke non hemoragik, klien dengan keluhan tangan
 kanan terasa berat dan kesemutan sejak 2 hari yang lalu, lemas,
serta pusing. Masalah keperawatan yang muncul adalah resiko
penurunan perfusi serebral dan intoleransi aktivitas.
2) Pemberi Perawatan
Pemberi perawatan selanjutnya adalah oleh keluarga di rumah.
3) Keuangan dan Pelayanan yang dapat mendukung
Sumber dana yang digunakan klien dan keluarga selama menjalani
perawatan di rumah sakit adalah BPJS.
Discharge Planning antara lain:
1. Jika pasien berusia > 60 tahun
2. Jika pasien membutuhkan perawatan lama
3. Jika pasien mengidap penyakit kronis
4. Jika pasien memerlukan tindakan tindak lanjut
dirumah
b. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang masih menjadi masalah pada klien saat
ini adalah nyeri akut dan hambatan berjalan
c. Perencanaaan : Hasil yang diharapkan
Perawat berfokus pada kebutuhan rencana pengajaran yang baik untuk
persiapan pulang klien, yang disingkat dengan METHOD, yaitu:
1. Medication (obat)
Sebelum pasien pulang dijelaskan obat apa saja yang akan dibawa
pulang dan dosis obatnya. Obat pulang pada Ny. S yaitu:
Omeprazole 40 mg/12 j, Mecobalamin 500 mg/24j, Citicoline 500
mg/ 12 j, Amlodipin 10 mg/24 j, dan Aspilet 80 mg/24 jam.
2. Environment (Lingkungan)
Perawat memastikan bahwa lingkungan tempat tinggal pasien aman
dan terdapat tempat pelayanan kesehatan, agar ketika klien
memubutuhkan pelayanan kesehatan segera pasien bisa ke tempat
pelayanan terdekat seperti puskesmas.
3. Treatrment (pengobatan)
 Perawat menjelaskan gambaran tindakan medis atau keperawatan
yang akan diperoleh klien ketika sudah pulang nantinya, pasien
harus kontrol dengan dokter penanggung jawab klien saat dirumah
sakit.
4. Health Teaching (Pengajaran Kesehatan)
Sebelum pulang perawat menjelaskan dosis obat, memotivasi
untuk melakukan relaksasi nafas dalam jika nyeri muncul.
5. Outpatient referral
6. Klien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit atau agen
komunitas lain yang dapat meningkatan perawatan yang kontinu.
7. Diet
Untuk mempertahankan ataupun meningkatkan asupan nutrisi
klien, Ny. S diberikan diet khusus yaitu diet rendah garam dan
rendah gula.
d. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan referral.
Seluruh pengajaran yang diberikan telah didokumentasikan pada
catatan perawat dan ringkasan pulang (Discharge summary).
e. Evaluasi 
Evaluasi terhadap discharge planning penting dalam membuat kerja
proses discharge planning. Perencanaan dan penyerahan harus diteliti
dengan cermat untuk menjamin kualitas dan pelayanan yang sesuai.
Evaluasi selanjutnya akan dinilai oleh DPJP apakah klien sudah bisa
pulang atau belum
10. Survei Kepuasan Pasien
Kepuasan klien terhadap pelayanan di ruang Rajawali 3A dinilai dari
hasil kuisioner yang diberikan kepada klien dan keluarga. Kepuasan
pasien dan keluarga diberikan pada pasien yang akan pulang dan itu
merupakan salah satu hak pasien. Klien dan keluarga menyampaikan
bahwa mereka merasa puas dengan pelayanan yang diberikan oleh
perawat di ruang Rajawali 3A. Berikut merupakan hasil pengkajian
 tingkat kepuasan klien dan keluarga menggunakan kuisioner tingkat
kepuasan:
No Pernyataan Ya Tidak
.
1. Perawat memperkenalkan diri kepada saya √
2. Perawat melakukan komunikasi sebelum √
melakukan tindakan kepada saya dan saya
paham
3. perawat menjelaskan hak dan kewajiban saya √
sebagai pasien
4. perawat mengorientasikan fasilitas ruang √
perawatan
5. Saya merasa puas selama dirawat diruang ini √
6. Perawat selalu tersenyum, sopan dan ramah √
dalam melayani saya di ruangan
7. Perawat melayani saya dengan sabar √
8. Perawat terampil dalam melaksanakan tindakan √
9. Perawat berpenampilan bersih dan rapi √
10. Perawat membantu memenuhi kebutuhan saya, √
apabila saya membutuhkan (mandi, makan,
minum obat, BAB dan BAK)
11. Perawat merespon dengan cepat saat saya √
membutuhkan bantuan
12. Perawat tanggap terhadap keluhan saya √
13. Perawat mendampingi saya saat dokter √
melakukan pemeriksaan
14. Perawat memanggil nama saya dengan benar dan √
mengecek gelang pasien
15. Selama dirawat, perawat mengawasi atau √
memantau keadaan saya secara teratur
16. Perawat meminta persetujuan kepada saya atau √
keluarga sebelum melakukan tindakan
Keterangan : pasien merasa puas dengan pelayanan perawatan
selama di rawat inap yang telah di berikan perawat di ruang Nakula 2.
11. Komunikasi Interpersonal
Komunikasi interpersonal dilakukan oleh pasien dengan tenaga
medis seperti dokter spesialis, perawat. Komunikasi klien Ny. S dengan
dokter spesialis dilakukan pada saat visit dokter, saat itu dokter
menjelaskan kondisi klien dan proses terapi yang dijalani, keluarga klien
juga bertanya beberapa hal tentang kondisi klien. Komunikasi klien dan
 perawat dilakukan setiap hari, saat operan ataupun saat klien
membutuhkan bantuan perawat untuk memenuhi kebutuhannya.
12. Hambatan dan Pendukung Proses Keperawatan Secara Manajerial
a. Hambatan
Tidak ada hambatan dalam proses keperawatan secara manajerial.
Komunikasi yang dilakukan oleh perawat ke pasien sudah sesuai dan
mudah dimengerti oleh pasien. Pemberian obat sudah sesuai waktu
dan dosis yang diberikan sudah diatur oleh pihak farmasi. Untuk
penanda tangananan discharge planning pada saat pertama masuk
sudah ditanda tangani oleh pasien / keluarga. Untuk setiap tindakan
dari perawat selalu meminta persetujuan dari pasien.
Interdisiplin, pengaturan jadwal, persiapan kepasien waktu yang
tidak tepat, perhitungan SDM karena adanya alasan ketidak sesuaian
jumlah perawat dan pasien
b. Pendukung
Advice yang sudah diberikan oleh dokter segera dijalankan.
13. Hambatan/Tantangan, Faktor Pendukung Dan Solusi Penyelesaian
Dalam Pengelolaan Pasien
a. Hambatan:
1. Defisiensi pengetahuan klien tentang penyakit, antrian panjang
ketika ke radiologi.
2. Pasien yang berasa diruangan Rajawali 3A adalah pasien yang
menggunakan jaminan kesehatan dimana orang-orang yang
menggunakan jaminan kesehtan memiliki vinannsial menengah
kebawah yang berpendidikan SD-SMP, sulit untuk
menyampaikan informasi dan kemungkinan pasien juga sulit
untuk menerima informasi. Jadi perawat harus menggunakan
bahasa yang mudah di pahami oleh pasien.
b. Pendukung
1) Tenaga medis yang siap membantu dalam pemenuhan ADL klien
2) Keluarga pasien lain yang ikut membantu
 3) Klien dan keluarga mengungkapkan semua keluhan yang dirasakan
sehingga pengobatan yang diberikan sesuai dengan kondisi klien.
4) Perawatan yang diberikan pada klien sudah sesuai dengan SOP
yang ada.
5) Pemberian obat-obatan baik injeksi maupun oral sudah sesuai
dengan prinsip pemberian obat dengan prinsip 6 benar.
c. Solusi
Komunikasi efektif antar tenaga medis dan keluarga yaitu untuk
pendampingan klien sehingga mengurangi resiko lebih lanjut pada
klien. Memberikan edukasi tentang penyakit yang di alami,
mengajarkan ROM pada klien agar tidak terjadi kekakuan otot dan
kelemahan ekstremitas, edukasi untuk selalu mengontrol rutin tekanan
darah dan gula darah agar tidak terjadi kembali penyakit yang dialami
sekarang.