PEMERINTAH DAERAH PROVINSI! JAWA BARAT DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI UPTD PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH | BOGOR Jalan K.S. Tubun No. 180 Cibuluh Telp/Fax : (0251) 8665250 Web : bppkwilayat disnakertrans.jabarprov.go. id Email : bppkwilayaht@gmail.com BOGOR 16151 SURAT KETERANGAN Nomor : 566.81. 29/9 /PK-Wil. [ Ber/SKT/PAA-K3/2021 Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian Berkala yang telah dilakukan oleh Ahli K3 ing Pesawat Angkat Dan Pesawat Angkut dari Perusahaan Jasa Keselamatan Dan Kesehatan Kerja ika Sukses pada tanggal 17 Maret 2021 terhadap Pesawat Angkat Dan Pesawat Angkut, Jenis : Forklift dan sesuai Laporan Pemeriksaan Dan Pengujian No. 1243/1V/FDS- BGR/PAA/III/2021, yang dipergunakan oleh A. Data Umum Obyek Pemeriksaan Dan Pengujian Jenis obyek K3 PESAWAT ANGKAT DAN PESAWAT ANGKUT 1 2. Nama Pert aan/Pemilik obyek K3. PT. ASPEX KUMBONG 3. Alamat Perusahaan / obyek K3 JI. Raya Narogong Km, 26, Desa Dayeuh, Kec. Cileungsi - Kab. Bogor 4, Lokasi Unit Gudang WNP B. Data Teknis Obyek Pemeriksaan Dan Pengujian 1 Jenis / Merk FORI - KOMATSU 2. Pabrik Pembuat KOMATSU Utility Co., Ltd. 3. Nomor Seri M229-303822 4. Model / Type FD30C-17 / K.6041 5. Tahun Pembuatan/Pemasangan 2010 6. Asal Negara Pembuat JAPAN 7. Kapasitas Angkat / Angkut 3.000 Kg 8 Tinggi Angkat 4.000 = mm 9. Kecepatan Angkat 0,46 M/Detik Penggerak Motor Diesel MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan ebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang obyek pemeriksaan dan pengujian tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai dilakukan pemeriksaan dan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Mengetahui NIP. 196703061993032003 Bogor; 2¢ Maret 2021 Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis Pesawat Angkat Dan Pesawat Angkut Ir, AGUS 8 JL ANAM NIP, 19620817 199903 1002