1.

Jelaskan apa yang terjadi pada responsibility center dalam kasus di sebuah rumah
sakit Portugese?

JAWAB :

Ini megenai kasus pelayanan bedah kardiotoraks (CSS) di RS Santa Marta, rumah
sakit umum Portugis yang terletak di Lisbon. Pada tahun 2007, setelah sejumlah perubahan
administratif, Rumah Sakit Santa Marta diintegrasikan ke dalam pusat rumah sakit ('Hospital
Center of Central Lisbon' atau CHLC) dengan tujuan mencapai efisiensi biaya bersama
dengan layanan kesehatan yang lebih berkualitas. CHLC adalah penyedia ahli dalam
spesialisasi medis tertentu, yang memperluas pengaruhnya ke tingkat regional dan nasional.
Spesialisasi yang terkait dengan jantung, pembuluh darah, dan dada terletak di Rumah Sakit
Santa Marta, yaitu di CSS. CSS adalah satu-satunya penyedia rumah sakit Portugis untuk
semua jenis jantung, pembuluh darah, dan intervensi dada dan merupakan pusat
transplantasi paru-paru nasional. Ini menangani sekitar 1.500 pasien per tahun, bervariasi
sesuai dengan jumlah transplantasi yang dilakukan.

CHLC memiliki struktur organisasi tradisional yang diatur dalam lima struktur yaitu:

(i) struktur klinis, berdasarkan proses manajemen untuk patologi / spesialisasi, yang
dikelompokkan dalam bidang ketertarikan teknis dan fungsional ("Area", yang
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan berbagai spesialisasi dan / atau unit
fungsional, "Spesialisasi", model organisasi klinis yang secara teknis otonom, dan
"Unit Fungsional", struktur fleksibel dari manajemen klinis yang dirancang untuk
memungkinkan multidisiplin);

(ii) struktur pendukung klinis, yang bergantung pada proses teknis untuk mendukung
aktivitas klinis;

(iii) struktur pengajaran dan investigasi;

(iv) dukungan dan struktur logistik; dan,

(v) dukungan teknis.

Dalam istilah undang-undang, model tata kelola klinis CHLC didasarkan pada tiga
tingkat manajemen, meskipun dalam praktiknya pengambilan keputusan terpusat di
tingkat dewan. Tata kelola klinis meliputi tingkat manajemen strategis, Dewan Direksi;
tingkat menengah, disebut "Area", serta tingkat operasional dan "Spesialisasi" dan "Unit
Fungsional". Dalam hal struktur klinis CHLC, pusat tanggung jawab pada prinsipnya
dapat diterapkan di tingkat menengah ("Area") dan di tingkat operasional (dengan
pengecualian "Spesialisasi" yang tidak berbagi afinitas fungsional dengan "Area").
Padahal, di RS Santa Marta hanya ada satu pusat pertanggung jawaban.
 Pembentukan pusat tanggung jawab diprakarsai dan dipromosikan oleh seorang
dokter, direktur CSS, yang berusaha untuk memperkenalkan akuntansi inovatif dari
perilaku berorientasi pada tujuan yang menyatu dengan tujuan strategis secara
keseluruhan. Pusat tanggung jawab CSS mengadopsi model manajemen berdasarkan
kerangka akuntansi yang mengintegrasikan pusat biaya untuk perawatan bedah
kardiotoraks; perawatan menengah bedah kardiotoraks, unit perawatan intensif
kardiotoraks pediatrik (ICU), ICU kardiotoraks dewasa, transplantasi ICU, konsultasi
medis bedah kardiotoraks, dan ruang operasi bedah kardiotoraks. Ada dua tahap utama:
tahap implementasi awal, dari 2007 hingga Mei 2010, di mana direktur layanan berusaha
untuk membuat pusat pertanggungjawaban; setelah Mei 2010 ternyata ia gagal
melaksanakan perubahan itu dengan baik sehingga meski diupayakan tetap menjadi cost
center.

Direktur CSS menghadapi ketegangan yang terkait dengan kendala keuangan yang
dihadapi rumah sakit setelah penerapan penghematan, ketika insentif tidak lagi dapat
digunakan sebagai bujukan untuk mendorong perubahan dalam rutinitas dan praktik, dia
berada dalam ikatan ganda. Di satu sisi, ia telah melemahkan stabilitas lembaga yang ada
dengan memperkenalkan perubahan manajerial dan akuntansi yang merupakan pusat
pertanggungjawaban. Terutama karena kegagalannya untuk mengamankan integrasi sosial
yang mendukung perubahan-perubahan ini, ketika pengenaan penghematan menyebabkan
ketidakmungkinan menggunakan bujukan keuangan, inovasi dalam disiplin dan produksi lean
baru semakin dilemahkan di dua bidang. Salah satunya adalah kurangnya dukungan
superordinat dari Direksi. Sisi lain adalah kurangnya dukungan kolegial dan bawahan dari tim
di pusat tanggung jawab. Perubahan tidak pernah terintegrasi secara sosial. Kekuasaan tidak
teratur (episodik) atas orang lain dalam hubungan sehari-hari mereka, terutama karena
tampaknya diarahkan oleh ego oleh seseorang yang paling peduli dengan 'aku' dari dirinya
sendiri, terbukti sebagai alat yang tidak memadai dengan tidak adanya reformasi yang lebih
mendasar dari sirkuit kekuasaan.

Penerapan pusat pertanggungjawaban di CSS telah mengalami negosiasi berturut-

turut antara direktur CSS dan Dewan Direksi, sebagai konsekuensi ketidakjelasan dalam
undang-undang yang ada, membuat mereka rentan terhadap salah tafsir. Sejalan dengan
pedoman politik, rumah sakit mengizinkan penerapan pusat pertanggungjawaban meskipun
tetap diam tentang bagaimana itu akan dioperasionalkan. Tidak ada panduan yang tersedia
tentang jenis pusat pertanggungjawaban apa yang paling baik menanggapi kebutuhan rumah
sakit atau tingkat otonomi dan tingkat kapasitas keputusan apa atas sumber daya yang harus
ditugaskan kepada manajer pusat pertanggungjawaban. Ketidakjelasan undang-undang yang
memungkinkan memungkinkan Dewan untuk membatasi pusat tanggung jawab pada masalah
biaya, meskipun direktur CSS bertujuan memiliki tanggung jawab atas pendapatan dan aset.
Pada manajemen tingkat menengah ini, diharapkan desentralisasi menjadi efektif melalui
pendelegasian tanggung jawab, dengan melibatkan para dokter dalam proses manajemen.
 Meskipun demikian, dan menurut audit yang dilakukan oleh pengadilan yang bertanggung
jawab untuk meninjau legalitas pengeluaran publik

2. Apakah solusi yang bisa diusulkan untuk memperbaikinya?  

JAWAB :

Dalam organisasi di mana integrasi diatur melalui etos profesional, seperti di rumah
sakit, perubahan organisasi yang melemahkan etos ini dan kepentingannya kemungkinan
besar akan ditolak; misalnya, dokter menolak campur tangan tugas manajemen dan budaya
pengendalian biaya dalam pekerjaan mereka sebagai dokter. Setelah pengenalan
penghematan, tidak adanya insentif keuangan dan lembur membuat staf klinis menolak
perubahan ke desain dan praktik yang lebih fleksibel. Demikian pula, begitu pemotongan
biaya diberlakukan sebagai bagian dari paket penghematan, Dewan Direksi rumah sakit
tidak lagi menunjukkan banyak dukungan untuk proyek yang awalnya mereka sponsori.
Penghematan memiliki biaya terpusat dan kontrol manajerial dan pusat tanggung jawab,
sebagai bentuk halus dari 'dominasi lunak' (Courpasson, 2000), tidak lagi diperlukan
sebagai bentuk penahanan. setelah pemotongan biaya diberlakukan sebagai bagian dari
paket penghematan, Dewan Direksi rumah sakit tidak lagi menunjukkan banyak dukungan
untuk proyek yang awalnya mereka sponsori. Penghematan memiliki biaya terpusat dan
kontrol manajerial dan pusat tanggung jawab, sebagai bentuk halus dari 'dominasi lunak'
(Courpasson, 2000), tidak lagi diperlukan sebagai bentuk penahanan. setelah pemotongan
biaya diberlakukan sebagai bagian dari paket penghematan, Dewan Direksi rumah sakit
tidak lagi menunjukkan banyak dukungan untuk proyek yang awalnya mereka sponsori.
Penghematan memiliki biaya terpusat dan kontrol manajerial dan pusat tanggung jawab,
sebagai bentuk halus dari 'dominasi lunak' (Courpasson, 2000), tidak lagi diperlukan
sebagai bentuk penahanan.

Dengan menunjukkan hubungan antara kekuatan episodik, disposisional, dan

fasilitatif, kerangka "sirkuit kekuasaan" memungkinkan kita untuk menyoroti bagaimana
hubungan kekuasaan yang berubah menghambat inisiatif kewirausahaan yang mengubah
CSS menjadi pusat tanggung jawab. Pandangan bahwa pusat tanggung jawab dapat
berhasil dilaksanakan oleh manajer mengejar strategi desentralisasi rasional sebagai cara
untuk meningkatkan kinerja organisasi perlu mengakomodasi fokus pada hubungan
kekuasaan.

Makalah ini juga memberikan kontribusi untuk bukti bagaimana peristiwa kontinjensi
lingkungan eksogen mempengaruhi cara kekuasaan bersirkulasi saat menerapkan
perubahan akuntansi. Potensi kekuatan kausal direktur CSS dirusak oleh peristiwa yang
terkait dengan politik penghematan dalam ekonomi politik yang lebih luas, yang mengarah
pada munculnya kepentingan baru dan ekspektasi yang bertentangan di pihak aktor
organisasi lainnya. Direktur CSS tidak menanggapi secara efektif pembukaan acara; dia
adalah orang yang memiliki rencana tetapi ketika berbagai peristiwa berubah, dia tidak
mengembangkan strategi baru, sebaliknya mengandalkan otonomi profesional pribadi,
legitimasi, dan keahlian sebagai 'bos'. Akuntansi perubahan, untuk berhasil, daripada
mengandalkan otoritas yang otokratis harus membangun relasi kuasa. Langkah-langkah
yang diterapkan oleh wirausahawan institusional untuk meningkatkan kinerja layanan pada
awal proses tetap tidak berubah, tanpa adaptasi terhadap realitas baru dari keterbatasan
penghematan. Oleh karena itu, kekuatan yang dijalankan melalui teknik inovatif dari
disiplin dan produksi yang berubah melemahkan dua sirkuit lainnya karena kurangnya
kemampuan yang diciptakan oleh peristiwa-peristiwa eksogen dan perebutan kekuasaan
yang berkembang sementara itu. Kelambanan dan kepasifan di pihak otoritas eksternal
mendorong kekuatan normatif dari integrasi sistem pada awalnya. Sebagai Silva dan
Backhouse (2003, p. 295) berpendapat, "pelaksanaan kekuatan yang dijalankan melalui
teknik-teknik inovatif dari disiplin dan produksi yang berubah melemahkan dua sirkuit
lainnya karena kurangnya kemampuan yang diciptakan oleh peristiwa-peristiwa eksogen
dan perebutan kekuasaan yang berkembang sementara itu. Kelambanan dan kepasifan di
pihak otoritas eksternal mendorong kekuatan normatif dari integrasi sistem pada awalnya.
Sebagai Silva dan Backhouse (2003, p. 295) berpendapat, "pelaksanaan kekuatan yang
dijalankan melalui teknik-teknik inovatif dari disiplin dan produksi yang berubah
melemahkan dua sirkuit lainnya karena kurangnya kemampuan yang diciptakan oleh
peristiwa-peristiwa eksogen dan perebutan kekuasaan yang berkembang sementara itu.
Kelambanan dan kepasifan di pihak otoritas eksternal mendorong kekuatan normatif dari
integrasi sistem pada awalnya. Sebagai Silva dan Backhouse (2003, p. 295) berpendapat,
"pelaksanaan