PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

“HARAPAN INSAN SENDAWAR”

KABUPATEN KUTAI BARAT

JALAN MAWAR DESA SEKOLAQ JOLEQ KECAMATAN SEKOLAQ DARAT 75565

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor………………/RSUD-HIS/PPP/ /2020

Padahariini………………tanggal………………..………Tahun………….kami yang bertandatangandibawahini:

1. M.D. Eva Savitri.N, S.Farm., Apt

2. Pery Sampe Padang
3. Mapirto

BerdasarkanSuratKeputusanDirektur RSUD HarapanInsanSendawartanggal13Februari 2020

Nomor: 445-821/ 0235 / TU-II /2020 tentang PengangkatanPanitiaPemeriksaPekerjaan PPP BLUD

(Obat,BHPdanOksigen) di RSUD Harapan Insan SendawarKabupatenKutai Barat tahunanggaran 2020,
SelakuPanitiaPemeriksaPekerjaantelahmemeriksa

PT/CV/UD : PT. BintangRejekiAlkesindo

BerdasarkanSuratPesanan :……………………………………………………………………………………………….

:……………………………………………………………………………………………….

SPK/ KontrakNomor :……………………………………………………………………………………………….

TanggalJatuh Tempo :……………………………………………………………………………………………….

Dengankesimpulansebagaiberikut:

 Terdaftardenganbaiksesuaidengansuratpesanan/ SPK/ Kontrak

 Tidaksesuaidenganpesanan/ SPK

Barang yang terdapatdenganbaik kami beritanda (√)

danselanjutnyadiserahkanrekanankepadakuasapemegangbarang, sedangkan yang tidakbaik kami beritanda (X).

Demikianberitaacarainidibuatdalamrangkap 4 (empat) untukdipergunakansebagaimanamestinya.

N NAMA JABATAN TANDA TANGAN

O
1. M.D. Eva Savitri.N, S.Farm.,Apt KetuaPanitia Pemeriksa Pekerjaan 1.

2. Pery Sampe Padang Anggota Panitia PemeriksaPekerjaan 2.

3. Mapirto Anggota Panitia PemeriksaPekerjaan 3.

Distributor Sendawar,………………………….2020
PT. BintangRejekiAlkesindo PejabatPembuatKomitmen

Sanjaya dr.Jenny Meiliana

Direktur NIP. 19750510 200502 2 002