SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .................................................
2. Tempat/ Tanggal Lahir : .................................................
3. Identitas Yang dimiliki :
Nomor KK : .................................................
Nomor KTP : .................................................
Alamat : Dusun ............................. Rt. ....... Rw. .......
: Desa Pawindan Kecamatan Ciamis
: Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan sebenar-benarnya akan

pindah dari alamat tersebut diatasdan akan berdomisili/ bertempat tinggal di
alamat:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...........................................................................................................................
Daftar Anggota Keluarga Pengikut:
Tempat/ Status
No Nama Keterangan
Tanggal Lahir Perkawinan

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya dan dapat dijadikan dasar penerbitan surat kepindahan
saya.
Ciamis, ....................................
Yang membuat Pernyataan

Materai Rp.
10.000,-

........................................