KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA Sekretariat :

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN HUKUM Komplek Gedung I7, FISH – Unesa
Kampus Ketintang, Surabaya 60231
JURUSAN PENDIDIKAN SEJARAH CP : 085755826869
KPUR-J PENDIDIKAN SEJARAH 2020

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................
Jurusan/Prodi : ..........................................................................
NIM : ..........................................................................
No Telp/ WA : ..........................................................................
Sebagai : ..........................................................................

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada :

Nama : ..........................................................................
Jurusan/Prodi : ..........................................................................
NIM : ..........................................................................
No Telp/ WA : ..........................................................................
Sebagai : ..........................................................................

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, yang diberikan kuasa

untuk ............................................................................................................................................
........Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya,.............. Desember 2020

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai
6000

(....................................) (.........................................)
NIM. NIM.