1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
SK. MENDIKNES NO. 143/D/O/2006
Jl. Pajajaran No. 1 Pamulang, Tangerang Selatan Telp. 02174716128

KARTU BIMBINGAN PROPOSAL

Nama Ananda Yuliska

NIM 1710301000147
Judul Proposal Pengaruh pola konsumsi kopi terhadap kejadian gastritis pada
mahasiswa semester 6 di STIKes Widya Dharma Husada
Pembimbing I Ns. Ni Bodro Ardi, S.Kep.,M.Kep
No Tanggal Materi pokok yang dikonsulkan Paraf
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Masa Bimbingan :

Kaprodi S1 Keperawatan

Ns. Dewi Fitriani, S.kep.,M.Kep

NIDN. 031707603
 2

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
SK. MENDIKNES NO. 143/D/O/2006
Jl. Pajajaran No. 1 Pamulang, Tangerang Selatan Telp. 02174716128

KARTU BIMBINGAN PROPOSAL

Nama Ananda Yuliska

NIM 1710301000147
Judul Proposal Pengaruh pola konsumsi kopi terhadap kejadian gastritis
pada mahasiswa semester 6 di STIKes Widya Dharma
Husada
Pembimbing I Ns. Nita Ekawati S.Kep.,M.Kep
No Tanggal Materi pokok yang dikonsulkan Paraf
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Masa Bimbingan :

Kaprodi S1 Keperawatan

Ns. Dewi Fitriani, S.kep.,M.Kep

NIDN. 031707603
 3

Lampiran 2
DATA DEMOGRAFI

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN

No. Responden :

Nama Inisial :

Umur : _______ Tahun

Jenis Kelamin* : Laki-laki

: Perempuan

*) Ceklist salah satu

 4

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Usia :

No. Hp :

Alamat :

Menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian yang

berjudul :

“Pengaruh pola konsumsi kopi terhadap kejadian gastritis pada

mahasiswa semester 6 di STIKes Widya Dharma Husada”

Tanggerang, Mei, 2021

(____________________)
 5

PERNYATAAN PENEITIAN

Kepada,
Yth, Responden
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ananda Yuliska
NIM : 171030100147

Adalah mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Widya Dharma Husada

Tanggerang Studi S1 Keperawatan yang sedang melakukan penelitian sebagai
syarat memenuhi Mata Ajar Skripsi Keperawatan. Adapun judul dalam
penelitian saya adalah “Pengaruh pola konsumsi kopi terhadap kejadian
gastritis pada mahasiswa semester 6 di STIKes Widya Dharma Husada”

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi Pengaruh Pola Konsumsi

Kopi dengan Angka Kejadian Gastritis Pada Remja. Saja bersedia ditanya
oleh anda apabila memilih ikut atau tidak ataupun mundur dalam penelitian
ini tanpa ada sanki apapun. Saya memohon kesediaan anda untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini dan menandatangani lembar persetujuan.

Jika anda menyetujuinya, silahkan mengisi dan menjawab pertanyaan di

bawah ini, data yang anda berikan pada penelitian ini akan dirahasiakan dan
hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Saya sngat menghargai
kesediaan atau tindakanya anda dalam berpartisipasi dalam penelitian ini.

Tanggerang, Mei 2021

Hormat Saya,

Ananda Yuliska
 6

KUESIONER A
KONSUMSI KOPI
Ungkapkan kebiasaan yang kamu lakukan dengan jawaban yang sejujurnya. Berilah tanda
(√) pada jawaban yang sesuai dengan pengalaman kamu
No. Pernyataan S SR KK TP
1. Apakah anda pernah mengkonsumsi kopi?

2. Seberapa sering anda mengkonsumsi kopi?

3. Dalam seminggu berapa banyak anda mengkonsumsi
kopi?
4. Apakah anda pernah mencari informasi dampak dari
mengkonsumsi kopi?
5. Apakah anda menyadari tentang kandungan yang
terdapat di dalam kopi?
6. Apakah anda lebih sering mengkonsumsi kopi dari
pada air mineral?
7. Apakah anda sering mengkonsumsi jenis kopi?
8. Apakah anda sering mengunjungi kedai atau café
penyedia kopi?
9. Apakah anda sering mengkonsumsi minum minuman
yang mengandung kafein dan bersoda lebih dari 1
gelas dalam 1 hari ?
10. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan manis
dari pada makanaan asam ?
Keterangan:
S: Selalu
SR: Sering
KK: Kadang-Kadang
TP: Tidak Pernah
 7

KUESIONER B
PENYAKIT GASTRITIS
Ungkapkan kebiasaan yang kamu lakukan dengan jawaban yang sejujurnya.
Berilah tanda (√) pada jawaban yang sesuai dengan pengalaman kamu
No. Pernyataan Ya Tidak
1. Apakah anda pernah mengalami penyakit gastritis /
maag ?
2. Apakah anda merasakan rasa panas yang tidak nyaman
di perut ?
3. Apakah anda merasakan berkeringan dingin setelah
mengkonsumsi kopi?
4. Apakah anda merasakan mual bahkan sampai muntah
setelah minum kopi ?
5. Apakah perut anda terasa begah / kembung saat maag
anda kambuh ?
6. Apakah maag anda kambuh saat mengkonsumsi kopi ?
7. Apakah anda pernah merasakan nyeri di ulu hati ?
8. Apakah anda pernah merasakan nyeri hebat secara
tiba- tiba saat malam hari ?

9. Apakah anda pernah merasakan perut seperti di tusuk-

tusuk setelah mengkonsumsi kopi ?
10. Apakah anda pernah merasakan kram di perut setelah
mengkonsumsi kopi ?
 8

LEMBAR CHECKLIST

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pendidikan :

Hari/Tanggal Konsumsi kopi

1 = Dilakukan 2 = Tidak Dilakukan

Ke- 1

Tanggal

Ke- 2

Tanggal

Ke- 3

Tanggal

Ke- 4

Tanggal
 9

Lampiran 9

LEMBAR CHECKLIST

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pendidikan :

Hari/Tanggal Terapi Humor

1 = Dilakukan 2 = Tidak Dilakukan

Ke- 1

Tanggal

Ke- 2

Tanggal

Ke- 3

Tanggal

Ke- 4

Tanggal
 10

Lampiran 10

LEMBAR OBSERVASI

PENGARUH POLA KONSUMSI KOPI TERHADAP KEJADIAN GASTRITIS

PADA MAHASISWA SEMESTER 6 DI STIKes Widya Dharma Husada

Kelompok kuesioner konsumsi kopi

No Umur Jenis Kelamin Pre Test Post Test

11
12
 13

Kelompok Kuesioner gastritis

No. Umur Jenis Kelamin Pre Test Post Test

14