PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

DI SUSUN OLEH :
Sitti Fatima (190402018)
Keperawatan 4 A

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS PUANGRIMAGGALATUNG
TAHUN 2021
 Format pengkajian Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa

Ruang rawat :
Tanggal dirawat/mrs :
I. Identitas Klien
Nama : Tn.J
Umur :22 tahun
Agama : Islam
Alamat : Bone
Suku/bangsa : bugis/Indonesia

II. Alasan Masuk

1. Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa bicara atau mengeluarkan
suaranya
2. keluarga klien mengatakan klien selalu menyendiri dan tidak dapat
berinteraksi dengan orang lain atau lingkunganya
III. Factor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?: klien tidak pernah

mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
2. Pengobatan sebelumnya: Keluarga klien mengatakan 1 bulan yang lalu pernah
memeriksakan suaminya ke dokter Spesialis THT
3. Trauma
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik Tahun
Aniaya Tahun
Seksual
Penolakan Tahun
Kekerasan Tahun
dalam rumah
tangga
Tindakan Tahun
criminal
Lain-lain Tahun - - -
Jelaskan No. …….
Masalah keperawatan :
 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
 Gangguan persepsi sensori
 Sindroma trauma perkosaan
 Berduka antisipasi
 Risiko tinggi kekerasan
 Berduka disfungsional
 Respon pasca trauma
  Lain-lain jelaskan: tidak ada masalah keperawatan
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa? : tidak ada keluarga yang
mengalami gangguan jiwa
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman dimasa lalu yang tidak menyenangkan :Tidak Terkaji

IV. Pemeriksaan Fisik

Td: 110/80 mmHg
S : 36,2oC
N : 98x/menit
Rr : 20 x/menit

BB : 54 Kg
TB:157 Cm

Masalah Kesehatan : tidak ada masalah Kesehatan

V. Psikososial
1. Genogram
 Pengkajian psikososial genogram, klien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara
dan tinggal bersama anak dan suaminya . klien mengatakan keluarganya tidak ada
yang mrngalami gangguan jiwa
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh/Gambaran Diri : klien mengatakan suka dengan bagian
muka dari tubuhnya
b. Identitas :klien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara
c. Peran : klien berperan sebagai suami dan tinggal bersama istri dan
anak-anaknya
d. Ideal Diri : klien ingin cepat sembuh agar bisa beraktivitas seperti
biasanya
e. Harga Diri : klien merasa bangga memiliki dua orang anak dan istri
yang peduli terhadap dirinya

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

3. Hubungan social
a. Orang berarti :klien mengatakan orang berarti adalah anak-anaknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/keluarga : klien sering mengikuti
penyuluhan yang diadakan tenaga Kesehatan dan melakukan rehabilitasi

a. Hambatan alam berhubungan dengan orang lain : Klien tidak ada

hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Masalah keperawatan : tidak ada
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien dapat menyebut nama Allah SWT,

b. Kegiatan ibadah : klien rutin beribadah

Masalah keperawatan : tidak ada

VI. Status Mental

1. Penampilan : penampilan klien bersih dan rapi
Masalah keperawatan : tidak ada
2. Pembicaraan : lancar dan selalu menjawab jika ditanya
Masalah keperawatan : tidaka ada
3. Aktivitas motoric : cemas dan merasa takut ketika mendengar ada
seseorang yang memanggilnya padahal tidak ada seorang pun disekitarnya
Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran
4. Afek dan emosi : klien mendengar apa yang orang lain dengar
Masalah keperawatan : tidak ada
5. Interaksi selama wawancara : kooperatif (Kerjasama) dan mau menjawab
pertanyaan-pertanyaan
Masalah keperawatan: tidak ada
6. Persepsi-sensorik : halusinasi pendemgaran
7. Proses pikir : klien menjawab saat ditanya oleh perawat
 Masalah keperawatan : tidak ada
8. Memori : tidak ada gangguan daya ingat
Masalah keperawatan : tidak ada
9. Tingkat konsentrasi dan berhitung : konsentrasi baik dan bisa berhitung
Masalah keperawatan : tidak ada
10. Kemampuan penilaian : tidak merasa terganggu jika banyak orang
disekitarnya tetapi klien akan cemas jika tidak ada orang disekitarnya
Masalah keperawatan : gangguan pendengaran
11. Daya tilik diri : klien mengatakan bahwa dirinya sakit jiwa
Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran

VII. Kebutuhan Perencanaan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Kemampuan memenuhi kebutuhan ya Tidak
Makanan √
Keamanan √
Perawatan Kesehatan √
Pakaian √
Transportasi √
Tempat tinggal √
Keuangan √
Masalah keperawatan : tidaka ada
2. Kegiatan sehari-hari (ADL)
A. Perawatan diri

Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan total Bantuan minimal

Mandi
Kebersihan
Makan
BAK
BAB
Ganti pakaian
Klien bisa melakukan kegiatan sehari-hari tanpa bantuan orang lain
Masalah keperawatan : tidak ada

B. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda? : puas
Apakah anda makan mamisahkan diri? : tidak
Frekuensi makan sehari : 3 kali
Nafsu makan seperti biasanya sebelum sakit, dan tidak mengalami
penurunan BB atau kenaikan BB berlebihan
-masalah keperawatan : tidaka ada
C. Tidur
Apakah ada masalah tidur? : tidak ada
Apakah ada kebiasaan tidur siang? : tidak ada
Lama tidur siang : -
 Apakah ada gangguan tidur? : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada

3. Kemampuan klien dalam hal berikut ini:

Mengantisipasi kehidupan sehari-hari : ya
Membuat keputusan berdasarkan keinginan diri sendiri : ya
Mengatur penggunaan obat : ya
Melakukan pemeriksaan Kesehatan : ya
Masalah keperawatan : tidak ada

4. Klien memiliki system pendukung

Keluarga : ya
Teman sejawat : ya
Terapis : ya
Kelompok social : ya
Masalah keperawatan : tidak ada

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi :

ya/menikmati
Masalah keperawatan : tidak ada

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptive
Bicara dengan orang lain √ Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah √ Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas kontruktif Menghindar
Olahraga √ Mencederai diri
Masalah keperawatan : tidak ada

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

- Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga : Tidak ada masalah
dengan dukungan kelompok/keluarga
- Masalah berhubungan dengan lingkungan : Klien mampu berhubungan
dengan lingkungan disekitarnya
- Masalah berhubungan dengan Pendidikan : Tidak ada masalah dengan
pendidikan saat sekolah sampai lulus
- Masalah berhubungan dengan pekerjaan : tidak ada masalah dengan
pekerjaan, klien bekerja sebagai IRT
- Masalah berhubungan dengan perumahan : klien tinggal serumah dengan
suami dan anaknya
- Masalah berhubungan dengan ekonomi : klien tidak mempunyai
pekerjaan
- Masalah berhubungan dengan pelayanan Kesehatan :klien tidak mempunyai
riwayat penyakit
 Masalah keperawatan : tidak ada
X. Pengetahuan Kurang Tentang
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal?
-klien kurang pengetahuan tentang: penyakitnya
Masalah keperawatan : kurang pengatahuan